2021 年 9 月 25 日至 29 日，第二十四屆全國臨床腫瘤學大會暨 2021 年 CSCO 學術年會在線上線下持續進行中。

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

潘勤

教授在本次 CSCO 大會上帶來了

「中國腫瘤病人營養現狀」

。現在就潘勤教授所帶來的精彩報告進行介紹。

隨著惡性腫瘤發病率的不斷升高，惡性腫瘤患者的營養問題日漸突出。

腫瘤患者由於機體代謝異常（糖、脂肪和蛋白質代謝異常）、需求增加、營養攝入不足以及營養丟失增加等導致營養問題是其常見併發症，伴有營養問題的腫瘤患者接受抗腫瘤治療時，往往出現對治療的耐受性下降（劑量減低甚至治療中斷）、住院時間延長、住院費用增加、生命質量下降、併發症發生率和病死率顯著增加。中國腫瘤患者的營養問題主要體現在以下幾個方面。

中國腫瘤患者營養現狀

營養不良患病率高

2021年發表的中國真實世界研究 INSCOC（Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers）調查了中國四個區域（東部、南部、西部和北部）、5 所教學醫院、17 種癌症、14134 例接受抗腫瘤治療的住院患者，結果顯示，腫瘤患者營養不良發生率 >30%，腫瘤患者營養不良發生率與腫瘤型別有關，消化系統腫瘤患者營養不良發生率更高。

惡病質患病率高

在惡性腫瘤患者中惡病質非常普遍，其中消化系統腫瘤的惡病質發生率最高，如胰腺癌 71%，胃食管癌 65%，結直腸癌 56%，肝癌和膽管癌 40%等。同一腫瘤不同分期的惡病質發生率也不同，晚期腫瘤患者惡病質發生率更高。

2020 年發表的一項武漢四家醫院癌症中心的橫斷面研究結果顯示，53。98%（285/528）腫瘤患者被診斷為惡病質，惡病質患者發生焦慮、抑鬱的比例明顯高於非惡病質患者，差異有顯著統計學意義；且惡病質患者的軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能以及總體生命質量明顯低於非惡病質患者（均 P

另有研究調查了惡病質患者的症狀負擔，包括安德森症狀評估量表及 8 種惡病質常見症狀（頭暈、早飽、精力差、味嗅覺改變、腹瀉、便秘、焦慮、抑鬱），結果顯示，在所有調查的症狀，惡病質患者的嚴重程度明顯高於非惡病質患者（均 P

肌少症患病率高

肌少症是腫瘤患者病死率的獨立預測因子

。

2021 年發表的一項觀察性研究，共納入 648 例接受胃癌根治性手術患者，於術前 1 個月或術前 7 天內測量肌少症相關因素（骨骼肌指數、握力和步速），結果顯示，根據 AWGS2019 和 EWGSOP2，肌少症的患病率分別為 20。5% 和 11。3%，基於 AWGS2019 或 EWGSOP2 診斷的肌少症都是長期 OS 的獨立危險因素， AWGS2019 可能更適合診斷中國患者肌少症。

2019 年發表的一項系統性綜述和薈萃分析，納入 394 例接受放化療的非轉移性鼻咽癌（NPC）患者，根據第三腰椎骨骼肌指數（SMI）、採用適合中國人群的臨界值定義肌少症。結果顯示，治療前肌少症患病率為 33%（130/394），治療後增加至61。2%（241/394）。提示 NPC 患者放化療後經歷不同程度的肌肉損失，嚴重的骨骼肌丟失是獨立的 OS 預測因素，與 OS 縮短相關。

老年患者營養問題嚴重

2021 年發表的一項來自中國多中心的回顧性佇列研究，分析了 1192 例≥ 65 歲的老年腫瘤患者，同時分析了中山大學附屬第一醫院接受治療的 300 例老年腫瘤患者。

結果顯示，在試驗人群和驗證人群中， NRS 2002≥3 分的患者比例分別為 64。8％ 和 67。3％，經 NRS 2002 to GLIM 診斷的營養不良患者比例分別為 48。4％ 和 46。0％。與無營養不良患者相比， GLIM 診斷的中-重度營養不良患者的生存期顯著縮短。

營養治療不規範

2017 年法國一項前瞻性臨床研究發現，65% 的患者應用腸外營養（不符合指南標準）不規範。2013 年中國一項前瞻性調查研究發現，化療後患者營養狀況更加惡化，營養治療率僅為

42.3%

，不足 50%，接受營養治療的患者中約一半為單瓶輸注，營養治療不規範。

醫護人員及患者對營養治療的認識及應用現狀

腫瘤醫護人員及患者對營養治療的知-信-行現狀不理想。

2020 年發表的一項義大利全國網路調查，探討腫瘤科醫師及腫瘤患者對營養不良現狀的認識和營養治療的觀點。該專案是由義大利醫學腫瘤學協會（AIOM）、義大利人工營養與代謝學會（SINPE）、義大利志願者癌症組織聯合會（FAVO）和 Fondazione AIOM 工作組發起，針對所有義大利腫瘤醫療機構（331家）和 195 個癌症患者協會開展的調查。

結果顯示，幾乎所有腫瘤醫護人員都認識到患者營養狀態的重要性，但是

2018年發表的一項土耳其研究，對 109 名腫瘤內科醫師進行數字問卷調查，結果顯示，幾乎所有的腫瘤內科醫師都認為營養狀態影響患者的疾病療程（94。5%）、患者應接受營養篩查（90。8%），但是大多數腫瘤內科醫生（66。1%）僅將口服營養補充劑（ONS）用於少數患者（≤30%）。

2017 年發表的一項挪威單中心、雙臂、隨機對照試驗，將 50 例頭頸部腫瘤患者（HNC）隨機分為放療期間干預組（EN-DUR）和放療後干預組（EN-AF），給予抗阻力（PRT）訓練和ONS，結果顯示，90％ 的患者完成了 EN-DUR 干預，PRT 和 ONS 的依從性分別為 81％ 和 57％；52％ 的患者參加了 EN-AF 的干預，PRT 和 ONS 的依從性分別為 94％ 和 76％，提示患者接受 ONS 的依從性較低。

2015 年發表的一項我國多中心、前瞻性、觀察性研究，對全國 1682 例腫瘤患者進行問卷調查，以瞭解腫瘤患者營養知識-態度-行為現狀，結果也表明，中國腫瘤患者對營養治療有著積極的態度，但營養知識和行為有待提高，非常有必要加強對腫瘤患者的營養教育培訓。

營養問題是增加腫瘤患者併發症、病死率、住院時間和住院費用的獨立因素。各個國家都在積極探索腫瘤患者營養篩查和評估的方法、營養問題的治療措施，以改善臨床結局、節約醫療支出

。

中國腫瘤患者營養問題的應對策略

提高醫務人員和患者的知-信-行

2019 年發表的報告介紹了美國經驗，要加強醫學院校營養教育，跨專業領域和基於能力的營養教育。上述 2018 年發表的土耳其研究也發現，臨床營養教育可提高腫瘤內科醫生對營養治療指南的依從性。透過不同途徑向醫務人員提供各種學習資源及學習平臺有助於不斷提高醫務人員專業相關營養知識。

同時，透過定期授課、醫護人員查房時宣教、營養科醫生會診時宣教、手冊/卡片/展板/線上教育等多種形式，加強對患者的營養宣教，以糾正患者的營養認識誤區、讓患者瞭解ONS補充的細節、瞭解抗腫瘤治療常見不良反應、常見營養治療不良反應及如何應對。

防治結合

中國腫瘤患者營養問題的治療需要與預防相結合，才能起到事半功倍的效果。

美國癌症協會（ACS）發表了癌症治療期間和治療後的營養和運動指南，主要包括體重管理、運動鍛鍊、蔬菜、水果和全穀物膳食模式，限制飲酒等方面。多項研究證明遵循這一指南可明顯降低癌症病死率、提高生命質量。

營養規範化診療

規範的營養干預包含：營養篩查評估、治療及監測。

無論是接受根治性治療的患者，還是接受姑息性治療的患者，早期營養干預均可改善患者的營養狀態、提高生命質量、增加對治療的耐受性、降低治療的不良反應。國內外多個指南均指出，腫瘤患者一經診斷，即應接受營養篩查和評估，篩查有風險的患者應接受全面綜合的營養評估，包括肌肉量、肌肉功能及體能狀體等。應動態評估患者的營養狀態，以便及時發現營養風險，經營養治療的患者4周內再評估以瞭解營養治療的效果，伴嚴重營養風險或嚴重營養不良的患者的患者每週評估以及時調整治療方案。

圍手術期、放化療、終末期患者的營養治療應遵循營養治療的指徵。營養治療的首要形式是營養教育與膳食指導，應貫穿於患者治療的全過程；患者經口進食不足時，推薦補充性腸內營養，首選口服營養補充，對於消化道功能基本正常，因進食障礙等原因而攝入不足時管飼餵養更有效；經口進食和腸內營養不能滿足能量需要的50%超過7天時，推薦腸內聯合腸外營養治療；對腸內營養不可行或不耐受時，給予全腸外營養。對接受大型頸部手術和腹部手術的患者，推薦圍手術期（術前5~7天，持續到術後7天）應用含有免疫調節成分（精氨酸、n-3 PUFA和核苷酸）的腸內營養。

不同階段腫瘤患者營養治療目的不同。對於手術/放療/化療患者，以維持或改善膳食攝入、維持體重和體能狀態、提高治療的耐受性、降低治療的不良反應、減輕代謝紊亂、改善生命質量為目標。對於終末期患者，以緩解症狀，減輕痛苦，保證生命質量為目標。

要重視腫瘤患者居家期間的營養治療、營養治療和運動鍛鍊要相結合、重視患者的症狀管理，分析原因並及時治療腫瘤患者併發的各種症狀。

要注意腸內和腸外營養治療併發症的防治，特別是營養受損嚴重的患者，再餵養時需警惕發生再餵養綜合徵。腸內營養治療安全、經濟、有效，符合生理特點，其併發症主要是導管相關性的，如嚴重感染、內臟損傷、導管移位、包埋綜合徵和腫瘤種植等；腸外營養治療療效確切、起效較快，其併發症包括血流感染、代謝併發症的風險增加，長時間輸注、頻繁抽血影響生命質量等。臨床上需要特別關注這些問題。

多學科協作、多模式干預

北京協和醫院麻醉科

黃宇光教授團隊

探討短期家庭多模式預康復計劃對胸腔鏡肺葉切除術患者圍手術期功能狀態的影響。預康復組 37 例患者，接受 2 周術前多模式預康復（有氧+抗阻力運動、呼吸鍛鍊、營養支援和心理支援）；對照組共 36 例患者，接受常規圍手術期治療。分別在入組時、術前 1 天和術後 30 天測量 6 分鐘步行距離（6MWD）等觀測指標。結果顯示，預康復組 6MWD 較對照組增加 60。9m，預康復組的用力肺活量較對照組增加 0。35L，證實家庭 2 周多模式預康復在 VATS 的可行性和有效性。

北京大學腫瘤醫院

沈琳教授團隊

發表的一項包含藥物治療、營養治療及心理干預的前瞻性、隨機、多學科III期臨床研究，納入 328 例初診晚期食管鱗癌和胃腺癌患者，以 2：1 隨機分配至早期營養+心理干預+一線標準治療組（n=214）或一線標準治療組（n=114），結果顯示，聯合治療組較標準治療組總生存時間延長 2。9 個月（14。8個月vs 11。9個月，P =0。029），死亡風險降低 32%。

這兩項研究都提示對腫瘤患者進行多學科協作、多模式干預的重要意義。

透過專案建設推動腫瘤營養規範化診療

2019 年 4 月 CSCO 腫瘤營養治療專家委員會、CSCO 腫瘤放療專家委員會、CSCO 腫瘤支援與康復治療專家委員會、CSCO 食管癌專家委員會共同發起 CSCO 全國腫瘤患者營養指導中心建設專案（GPS專案），從 2019 年 5 月至 2021 年 5 月，GPS 專案在全國共建設國家級指導中心 59 家（27家透過評審）、省（市）級指導中心 88 家（22家透過評審），該專案為參與的單位提供基於 CSCO 惡性腫瘤患者營養治療指南的腫瘤營養專業課件，制定包括組織建設、營養規範化診療、指導交流等方面內容的評審規則，旨在為各級醫院腫瘤專科（包括外科、內科、放療科等）的營養規範化診療的具體實施提供構建框架和指導。

CSCO惡性腫瘤患者營養治療指南巡講，旨在推廣腫瘤患者營養規範化診療。

CSCO安心素說——腫瘤營養規範化講者培訓專案，旨在為基層醫院培養一批腫瘤營養領域的優秀青年骨幹。

結束語

腫瘤營養療法——抗腫瘤治療不可或缺的基礎治療，與抗腫瘤治療並重，應貫穿於腫瘤治療的全過程，融匯於其他治療方法之中。

腫瘤營養治療不僅提供營養素，更重要的是調節代謝、控制腫瘤；規範的營養治療有利於提高生命質量、延長生存時間。

中國腫瘤患者營養問題嚴重（包括營養不良、惡病質、肌少症等），與臨床結局相關，迫切需要加強醫護人員的培訓教育、加強對患者的宣教以糾正患者的營養認識誤區；對腫瘤患者的營養問題，應預防和治療相結合，及早干預、規範治療；這一問題應引起我國政府部門及醫院管理者的高度重視；未來需要設計嚴謹、大樣本、合適人群的隨機對照臨床試驗研究。

✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考

策劃：GoEun，梅浙

題圖來源：站酷海洛PLUS

參考文獻

PAN H， CAI S， JI J， et al。 The impact of nutritional status， nutritional risk， and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients： a multi-center， prospective cohort study in Chinese teaching hospitals ［J］。 Nutr Cancer， 2013， 65 （1）： 62-70。

1。 崔久嵬， 卓文磊， 黃嵐， 等。 腫瘤免疫營養治療指南［J］。 腫瘤代謝與營養電子雜誌， 2020， 7（2）： 160-168。

2。 Venter C， O‘Mahony L。 Immunonutrition： the importance of a new European Academy of Allergy and Clinical Immunology working group addressing a significant burden and unmet need［J］。 Allergy， 2021， undefined： undefined。

3。 Guerra RS， Fonseca I， Sousa AS， et al。 ESPEN diagnostic criteria for malnutrition-a validation study in hospitalized patients［J］。 Clin Nutr， 2017， 36（5）： 1326-1332。

4。 Caccialanza R， Pedrazzoli P， Cereda E， et al。 Nutritional support in cancer patients： a position paper from the Italian Society of Medical Oncology （AIOM） and the Italian Society of Artificial Nutrition and Metabolism （SINPE）［J］。 J Cancer， 2016， 7（2）： 131-135。

5。 Yin L， Song C， Cui J， et al。 A fusion decision system to identify and grade malnutrition in cancer patients： Machine learning reveals feasible workflow from representative real-world data［J］。 Clin Nutr， 2021， 40： 4958-4970。

6。 Zhang X， Tang M， Zhang Q， et al。 The GLIM criteria as an effective tool for nutrition assessment and survival prediction in older adult cancer patients［J］。 Clin Nutr， 2021， 40： 1224-1232。

7。 中國臨床腫瘤學會（CSCO）惡性腫瘤患者營養治療指南2021版

8。 Zhang Q， Song M， Zhang X， et al。 Association of systemic inflammation with survival in patients with cancer cachexia： results from a multicentre cohort study［J］。 J Cachexia Sarcopenia Muscle， 2021， undefined： undefined。

9。 Sun H， Sudip T， Fu X， et al。 Cachexia is associated with depression， anxiety and quality of life in cancer patients［J］。 BMJ Support Palliat Care， 2020， undefined： undefined。

10。 Zhou T， Yang K， Thapa S， et al。 Differences in Symptom Burden Among Cancer Patients With Different Stages of Cachexia［J］。 J Pain Symptom Manage， 2017， 53： 919-926。

11。 Wu W， Dong J， Huang X， et al。 vsAWGS2019 EWGSOP2 for diagnosing sarcopenia to predict long-term prognosis in Chinese patients with gastric cancer after radical gastrectomy［J］。 World J Clin Cases， 2021， 9： 4668-4680。

12。 Huang X， Ma J， Li L， et al。 Severe muscle loss during radical chemoradiotherapy for non-metastatic nasopharyngeal carcinoma predicts poor survival［J］。 Cancer Med， 2019， 8： 6604-6613。

13。 Liu Z， Qiu T， Pei L， et al。 Two-Week Multimodal Prehabilitation Program Improves Perioperative Functional Capability in Patients Undergoing Thoracoscopic Lobectomy for Lung Cancer： A Randomized Controlled Trial［J］。 Anesth Analg， 2020， 131： 840-849。

14。 Lu Z， Fang Y， Liu C， et al。 Early Interdisciplinary Supportive Care in Patients With Previously Untreated Metastatic Esophagogastric Cancer： A Phase III Randomized Controlled Trial［J］。 J Clin Oncol， 2021， 39： 748-756。

15。 Kirbiyik F， Ozkan E。 Knowledge and practices of medical oncologists concerning nutrition therapy： A survey study［J］。 Clin Nutr ESPEN， 2018， 27： 32-37。

16。 Caccialanza R， Lobascio F， Cereda E， et al。 Cancer-related malnutrition management： A survey among Italian Oncology Units and Patients’ Associations［J］。 Curr Probl Cancer， 2020， 44： 100554。

17。 Senesse P， Isambert A， Janiszewski C， et al。 Management of Cancer Cachexia and Guidelines Implementation in a Comprehensive Cancer Center： A Physician-Led Cancer Nutrition Program Adapted to the Practices of a Country［J］。 J Pain Symptom Manage， 2017， 54： 387-393。e3。

18。 Sandmael J， Bye A， Solheim T， et al。 Feasibility and preliminary effects of resistance training and nutritional supplements during versus after radiotherapy in patients with head and neck cancer： A pilot randomized trial［J］。 Cancer， 2017， 123： 4440-4448。

19。 張曉偉， 李薇， 陳公琰， 等。 中國腫瘤患者營養知識-態度-行為調查分析［J］。 腫瘤代謝與營養電子雜誌， 2015， 2（4）： 43-47。

20。 Marín C， Laviano A， Pichard C。 Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients［J］。 Clin Nutr， 2007， 26： 289-301。

21。 Tan S， Meng Q， Jiang Y， et al。 Impact of oral nutritional supplements in post-discharge patients at nutritional risk following colorectal cancer surgery： A randomised clinical trial［J］。 Clin Nutr， 2021， 40： 47-53。