#1
低鈉血癥的定義和臨床表現
低鈉血癥的定義為血清鈉 ＜ 135 mmol/L。根據血清鈉濃度將低鈉血癥分為輕度、中度和重度，具體臨床表現請見下表 1。按發生時間分為急性低鈉血癥（＜ 48 小時）和慢性低鈉血癥（≥ 48 小時）。
表 1 低鈉血癥嚴重程度分級及臨床表現
#2
血鈉的調節
鈉離子是人體內最重要的陽離子之一，主要透過飲食攝入，大部分經腎排出。成年人每日需要攝入 5～6 克氯化鈉以維持正常生理功能。
成年人每千克體重有 50 ~ 60 mmol 的鈉，其中 50% 在細胞外（約 140 mmol/L），10% 在細胞內（約 10 mmol/L），40% 在骨骼中。骨骼中約有 50% 屬於可交換性，故總體液鈉的 70% 為可交換性。
鈉離子在維持細胞正常生理功能、保持人體水電解質平衡量方面發揮重要作用。人體主要透過以下兩條途徑來調節血鈉平衡：
腎素-血管緊張素-醛固酮系統：
此係統是調控水鹽代謝的重要因素，當血容量降低、血壓下降時，腎素分泌增多，血管緊張素 Ⅱ 和血管緊張素 Ⅲ 合成增多，進一步刺激醛固酮分泌，醛固酮作用於腎小管重吸收鈉並排出鉀和氫（保鈉排鉀）。
下丘腦-垂體-抗利尿激素系統：
抗利尿激素（ADH）作用於腎遠曲小管和集合管，使小管上皮細胞對水的重吸收增加，從而增加水的重吸收。血鈉濃度增高時，血漿膠體滲透壓上升，刺激視上核和頸內動脈滲透壓感受器，ADH 釋放增加，從而增加水的重吸收，降低血鈉水平。
#3
低鈉血癥的診斷與治療
發生低鈉血癥時要測量血漿滲透壓（正常血漿滲透壓的範圍為 275 ~ 290 mOsm/L），根據血漿滲透壓不同將低鈉血癥分為高滲性、等滲性、低滲性：
高滲性：
非酮症高血糖和治療性輸注高滲性葡萄糖、甘露醇和甘油所致，無需特殊治療，可停用相關藥物，促進其代謝排出。
等滲性：
嚴重高甘油三酯和高蛋白血癥時出現的假性低鈉血癥，需要結合實驗室檢查結果判斷，可進行對症治療。
低滲性：
是臨床最常見的型別，又分為低容量性、高容量性、等容量性
（1）低容量性
：即丟水大於丟鈉，根據尿鈉水平分為：
尿鈉 ＞ 30 mmol/L：經腎失鈉（長期用利尿劑、滲透性利尿、腎上腺皮質功能不全、腎小管酸中素）
尿鈉 ＜ 30 mmol/L：腎外途徑失鈉（消化道失水 — 嘔吐、腹瀉、胃腸造瘻、胃腸減壓；面板失水 — 大面積燒傷；第三間隙液積聚 — 胰腺炎、胃瀦留）
治療：
等滲鹽水補充細胞外液常量、保證迴圈血量，並允許經腎排出適量自由水。
（2）高容量性
：即丟鈉大於丟水，根據尿鈉水平分為：
尿鈉 ＞ 30 mmol/L：經腎失鈉（各種急慢性腎衰）
尿鈉 ＜ 30 mmol/L：腎外途徑失鈉（心衰、肝硬化低蛋白血癥）
治療：
控制原發病，限制水鈉攝入。腎功能受損時，也可使用作用於近端腎小管和髓袢的劑尿劑或透析治療。
（3）等容量性
：最常見的原因是
抗利尿激素分泌不當綜合徵（SIADH）
。SIADH 是由抗利尿激素（ADH）過量分泌引起的一種臨床綜合徵。
SIADH 常由下列原因引起：
腫瘤：最常見於小細胞肺癌，其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。
中樞神經系統疾病：腦血管病、感染、外傷、腫瘤、珠網膜下腔出血、硬膜下血腫等；
藥物：卡馬西平、環磷醯胺、血管加壓素、縮宮素、三環類抗抑鬱藥、氯磺丙脲、長春新鹼、噻嗪類利尿劑等；
其他：二尖瓣狹窄分離術後、腎上腺皮質功能減退、粘液水腫等。
另外，精神性多飲、生理性非滲透性刺激 ADH 分泌增加（如嘔吐、焦慮、疼痛）、甲減和腎上腺皮質功能減退也可引起等容量性低鈉血癥。
SIADH 診斷標準：
血鈉 ＜ 130 mmoL/L；
血漿滲透壓 ＜ 270 mmol/L，同時尿滲透壓比其血漿滲透壓高 100 mmol/L 以上；
無低血容量表現；
尿鈉排出增多，尿鈉濃度 30 mmol/L，24 h 尿鈉 ＞ 80 mmol；
腎功能正常， 無其他分泌功能低下。
鑑別診斷：
主要同腦性鹽耗綜合徵（CSWS）鑑別，CSWS 為低血容量性低鈉血癥，患者除有低血鈉的表現外，還有體重下降，血容量不足，紅細胞壓積和血紅蛋白偏高等血液濃縮的表現。
臨床上可透過檢查中心靜脈壓或試驗性治療確診，如：補液試驗，應用等滲鹽水靜脈滴注，如果患者症狀改善則為 CSWS，如無改善則為 SIADH。
治療：
限制自由水攝入，治療原發病，必要時脫甲氯四環素誘導腎性尿崩。
託伐普坦
為選擇性的血管加壓素 V2 受體拮抗劑，與血管加壓素 V2 受體的親和力是天然精氨酸血管加壓素（AVP）的 1。8 倍。
可用於治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性的低鈉血癥 （血清鈉＜125 mmol/L，或低鈉血癥不明顯但有症狀並且限液治療效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。
#4
低鈉血癥治療注意事項
在正確診斷的基礎上針對病因治療，如腦耗鹽綜合徵可給予生理鹽水靜點，但 SIADH 如給予生理鹽水則可能加重病情。（低鈉血癥診斷流程見圖 1）
補鈉要遵循分次完成、先快後慢的原則。
嚴重低鈉血癥患者可在 4 ~ 8 小時內補所需補鈉量的 1/3 ~ 1/2，可使用 3% 氯化鈉注射液 130 mL（將 10% 氯化鈉注射液 30 mL 加入 0。9% 氯化鈉注射液 100 mL 中即得 3% 氯化鈉注射液）滴注至少 20 min，必要時可重複 1 ~ 2 次，直到達到上述初始目標量。
其餘補鈉量在 24 ~ 48 小時補完即可，可酌情使用生理鹽水進行補充，注意監測心肺功能。
補鈉量的計算公式
補鈉量 = 鈉的丟失量 + 生理需要量（成人每天約 75 mmol）
鈉丟失量（mmol）= 0。6（女性 0。5）× 體重（Kg）×（血鈉正常值 - 實測值）
鈉丟失量（mmol）÷ 17 = 所需氯化鈉的重量（g）
相對補鈉的量來說，更重要的是補鈉速度。原則上血鈉升高速度應 ≤ 0。5 mmol/（L·h），速度過快會導致中央腦橋脫髓鞘病變。根據患者具體情況，必要時每 2 小時監測一次血鈉水平。
低鈉血癥診斷流程
圖源：作者製作
✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考
首發 | 內分泌時間
策劃 | 戴冬君
題圖 | 站酷海洛