系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種可累及全身多個器官和組織的自身免疫病，以致病性自身抗體的產生、多種免疫複合物沉積為特點，患者的臨床表現有較大的個體異質性。據文獻報道，15%~60％的SLE患者有胃腸道受累表現，其中8%~40％的活動性狼瘡患者出現急性腹痛，也可表現為噁心、嘔吐、腹瀉、便秘等症狀，查體多有腹部壓痛。然而，由於SLE的消化道症狀是非特異性的，且臨床上常常難以與感染和治療藥物的副反應相鑑別，早期識別SLE的消化系統損傷對於風溼免疫科醫師很有挑戰性。
此外，鑑於常用的SLE疾病活動評分（SLEDAI2000疾病活動度評分）中不包含SLE相關胃腸道受累表現專案，臨床診療中常常容易低估SLE的疾病活動性。SLE患者中嚴重的胃腸道受累表現包括腸繫膜血管炎（LMV）、假性腸梗阻（IPO）、蛋白丟失性胃腸病（PLGE）、肝炎和胰腺炎，以及一些更罕見的併發症包括急性無石性膽囊炎（AAC）、非肝硬化性門脈高壓（NCPH）與結節性再生性增生等。SLE胃腸道受累的患者實驗室檢查往往缺乏器官特異性的自身抗體，部分患者可能僅表現為抗核抗體（ANA）陽性和低補體血癥，也為臨床診治帶來了一定困難。本文對SLE的消化道受累的常見表現和治療加以闡述。
1. SLE胃腸道受累的常見表現
1.1 狼瘡腸繫膜血管炎
在亞洲SLE患者中狼瘡腸繫膜血管炎（LMV）的發生率為2。2%~9。7％，在美國發生率約為0。9％。LMV是SLE患者腹痛的主要原因之一，佔29%~65％，嚴重者可能出現缺血、穿孔等表現。SLE患者發生LMV的機制主要是免疫複合物沉積，或抗磷脂抗體介導微血栓形成及血管炎。據報道血清抗磷脂抗體陽性與LMV的發生有一定的相關性。LMV的診斷主要依靠臨床症狀和腹部CT檢查，其典型CT影像表現包括腸管擴張和腸壁增厚，增強CT提示腸壁異常，增強訊號呈“靶形徵”以及提示腸繫膜的血管增多、狹窄和水腫的“梳狀徵”。LMV是SLE消化道損傷的急性表現之一，提示疾病重度活動，需要在排除感染和藥物因素後進行診斷，往往需要大劑量甚至衝擊劑量激素及免疫製劑，如環磷醯胺或嗎替麥考酚酯治療。
1.2 假性腸梗阻
假性腸梗阻（IPO）的臨床特徵為不存在機械性梗阻的腸道推進動力障礙。其病理學機制可能是血管炎導致區域性缺血和自身抗體靶向腸道平滑肌細胞。與未患IPO的SLE患者相比，患IPO的SLE患者更容易出現發熱症狀，疾病活動度評分更高，且與腎臟和神經系統受累有一定的相關性。抗SSA/Ro抗體和抗核糖核蛋白（RNP）抗體是SLE-IPO中最常見的自身抗體。SLE患者出現IPO的症狀多表現為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便。可同時出現泌尿系平滑肌受累表現，如尿頻、尿急等。CT檢查結果往往提示腸袢擴張、腸壁增厚及多個氣液平面，且無機械梗阻的證據。許多患者同時出現雙側輸尿管的擴張。IPO也是SLE胃腸道受累的常見表現，多與疾病活動密切相關，應該儘早積極開始激素及免疫抑制劑治療，同時需針對腸梗阻對症治療，包括禁食、補液、通便、促動力等，注意電解質平衡，警惕腸穿孔風險。
1.3 蛋白丟失性腸病
蛋白丟失性腸病（PLGE）以嚴重水腫和顯著低白蛋白血癥為特徵，在SLE患者中相對少見，通常出現於伴多器官受累的臨床嚴重SLE患者中，發生率為1。9%~3。2％。失蛋白的可能致病機制是補體或炎症因子介導的非壞死性血管炎和腸道淋巴管擴張。腹瀉是PLGE最常見的消化道症狀，實驗室檢查提示血清白蛋白下降。斑點型抗核抗體陽性，但大多數抗雙鏈DNA（dsDNA）檢測為陰性。SLE併發PLGE的診斷主要依賴於消化系統的臨床症狀，並需除外引起低白蛋白血癥的其他病因，如腎病綜合徵和肝功能異常所致的低蛋白血癥。99mTc標記白蛋白的核素掃描對於PLGE診斷有一定的臨床價值。PLGE多為慢性病程，超過半數的SLE併發PLGE患者對口服糖皮質激素治療的反應良好。
1.4 胰腺炎
SLE患者胰腺受累可表現為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）和慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）。其中AP在SLE患者中的發生率為0。7%~4％，高於CP，是一種罕見但嚴重的SLE消化系統受累。AP發生的可能機制包括壞死性血管炎、抗磷脂綜合徵介導的動脈和小動脈閉塞、免疫複合物沉積和補體啟用。AP通常於SLE疾病活動期出現，且往往伴隨多器官系統病變。對於患有胃腸道症狀且血清澱粉酶或脂肪酶升高的患者需要懷疑SLE-AP，診斷需要除外機械或酒精攝入等非SLE病因。對於SLE合併AP的患者，中到大劑量糖皮質激素治療是有效的治療方式。合併重症感染和血小板計數減少是AP所致死亡等不良預後的獨立危險因素。
1.5 肝炎
SLE患者在病程中常常出現肝功能異常，但因SLE疾病活動直接引發的肝病發生率較低。肝功異常的患者首先除外藥物性肝損傷或病毒性肝炎，之後持續出現的肝功能異常需進一步做腹部超聲甚至肝臟活檢明確病因。狼瘡性肝炎（lupus hepatitis，LH）是一種獨立的型別，以亞臨床的輕到中度肝功能相關轉氨酶升高為特徵，在SLE患者中的發生率約5。8%。LH是排除診斷，需除外藥物性、酒精性、病毒性、代謝性、自身免疫性肝炎等其他肝炎原因。
SLE患者合併自身免疫性肝炎與LH的鑑別要點為：自身免疫性肝炎的組織病理特點以介面性肝炎為主，而LH的組織病理學表現不一；自身免疫性肝炎的血清學中抗平滑肌抗體和抗肝腎微粒體抗體更常見，而LH的抗核糖體P抗體多呈陽性。糖皮質激素治療對於LH通常有效，但長期使用糖皮質激素可增加非酒精性脂肪性肝病的風險，造成代謝因素所致的肝功能異常。
1.6 急性非結石性膽囊炎
急性非結石性膽囊炎（AAC）以嚴重的膽囊炎而影像學無膽結石為特徵。SLE患者中AAC的發生率為0。15％，主要病理特徵是膽囊中免疫複合物沉積介導的動脈閉塞和抗磷脂抗體介導的血栓形成。AAC的典型影像學表現包括膽囊擴張、囊壁增厚、膽囊周圍積液且未見膽結石。在普通人群中，AAC的病死率高達50％，是一種嚴重的外科急腹症，需要手術切除膽囊。然而，SLE患者併發AAC對大劑量糖皮質激素的治療反應良好，及時有效的免疫抑制劑治療可改善患者預後，避免外科手術干預。
1.7 非肝硬化性門脈高壓
非肝硬化性門脈高壓（NCPH）是SLE累及肝實質的一種罕見表現，在其他自身免疫病如類風溼關節炎、系統性硬化症中也有報道。SLE-NCPH較為罕見，對該疾病的認識可能不足，回顧相關英文文獻，截止2018年僅22例病例報道。北京協和醫院報道了1996—2013年間12例SLE-NCPH住院患者，相較不合並門脈高壓者，其神經系統受累顯著更少、血小板計數減少顯著。SLE患者併發結節性再生性增生可導致出現門脈高壓。結節性再生性增生與NCPH的臨床表現、病因學、組織病理學特點等極其相似，有觀點認為兩者為一種疾病。在有些SLE患者中，結節性再生性增生與抗磷脂抗體的存在有關。當SLE出現門脈高壓但無肝硬化影像學表現時，應考慮結節性再生性增生。SLE合併NCPH的預後多和門脈高壓併發症相關，而糖皮質激素和免疫抑制劑治療對改善門脈高壓效果不佳。
2. SLE胃腸道損傷的治療
SLE胃腸道損傷的患者臨床表現複雜，部分可為疑難危重症，部分可為疾病的慢性表現。早期診斷和積極治療可以顯著改善患者的預後。SLE胃腸道受累多由血管炎和免疫複合物沉積所致，早期對大劑量糖皮質激素和免疫抑制劑的反應良好。靜脈糖皮質激素衝擊治療對於某些嚴重情況如LMV、AP可能有效，需嚴格把握指徵，如是否合併炎性指標的明顯升高、嚴重的低補體血癥，以及嚴重的胃腸道器官功能受累。
SLE胃腸道損傷可選的免疫抑制劑包括環磷醯胺、鈣調磷酸酶抑制劑、嗎替麥考酚酯和硫唑嘌呤等，可用於誘導緩解和維持治療階段。值得注意的是，早期識別感染以及合理使用抗生素對SLE胃腸道損傷的診治過程同樣重要，感染往往與SLE胃腸道病變活動相伴。此外，腸外營養、促胃腸道動力藥和腸道益生菌治療等支援性治療有助於胃腸道的功能恢復。
3. 結語
總之，SLE消化系統受累臨床表現複雜多樣，與SLE疾病活動具有一定的相關性，臨床容易被低估，但卻是影響預後的重要因素。SLE的消化系統病變需要與消化道合併症如原發於消化道的基礎病、感染和藥物不良反應進行仔細鑑別。風溼科醫師應正確理解其病理生理機制，早期認識該系統受累的臨床特點，儘早開始積極有效的免疫抑制治療。
本文刊登於《中國實用內科雜誌》2021年第41卷第9期專題筆談欄目
基金專案：國家自然科學基金（81801633）；醫科院創新工程-臨床與轉化研究基金專案（2020-I2M-C&T-B-011）DOI：10。19538/j。nk2021090105
引用本文：楊華夏。 系統性紅斑狼瘡的胃腸道損傷［J］。 中國實用內科雜誌， 2021， 41（9）： 753-756。
作者：北京協和醫院風溼免疫科 楊華夏