導
讀
單純表、裡、寒、熱的方證都比較好掌握，最怕的是複雜方證，而複雜方證主要體現在合病，更多體現在半表半里的厥陰病上面。本期內容主要介紹厥陰病的重點方劑半夏瀉心湯及其類方的臨床辨治思路。
條文解讀
《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”
《金匱要略·嘔吐噦下利病》第10條：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。
半夏半升（洗），黃芩、乾薑、人參、甘草炙各三兩，黃連一兩，大棗十二枚（擘）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
首先我們還是應該先辨六經再辨方證，在六經的指導下去看待方證的問題，我們知道半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、乾薑黃芩黃連人參湯，這五個瀉心湯都歸屬於六經厥陰病的範疇，所以當
我們臨床中看到一個患者，它的病位在半表半里，同時是寒熱錯雜的陰證時，才考慮用五個瀉心湯來治療
。
從五個瀉心湯的條文來看，尤其是
半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯這三個經方，它們的核心主證都是具有一個“痞”
，比如半夏瀉心湯：“但滿而不痛者，此為痞”；比如生薑瀉心湯的“心下痞硬”；比如甘草瀉心湯的“其痞益甚”等。所以說明三個方子的主要症狀都是一個“心下痞”。
透過觀察三種瀉心湯的方藥組成，得出其治法為辛開苦降，其病機是寒熱錯雜於心下，氣機鬱滯而致痞或痞硬的感覺，但實際上並沒有有形之邪，所以用半夏、乾薑辛開，用黃芩、黃連苦降，其實最重要的還有人參、甘草、大棗的甘調作用，把辛開苦降拓展為辛開苦降甘調的治法，
所以三個瀉心湯的治法都是辛開、苦降、甘調
，因其核心藥物基本上是相同的。三個瀉心湯也恰恰符合“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”半表半里的病機，因此需要用到甘溫補益的藥物如參姜草棗，是不是和小柴胡湯劑有些類似？
生薑瀉心湯見於《傷寒論》第157條：“傷寒，汗出解之後，胃中不和，心下痞鞕，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之”。條文中主要強調的是心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利。當強調脅下有水氣，腹中雷鳴下利時，我們就會想到小青龍湯的“心下有水氣”這個詞，脅下有水氣攻迫入腸，導致腹中雷鳴下利，其中生薑能起到溫化水飲的作用，所以在
生薑瀉心湯裡，乾薑的用量由三兩減至一兩，加入四兩的生薑，其實就是利用生薑溫化水飲的作用。同時生薑與半夏配伍，就是我們所謂的小半夏湯。
甘草瀉心湯見於《傷寒論》第158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之”。該條文強調的是其痞益甚，同時也解釋了病機，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，就是
因為復下之導致的其痞益甚，虛的程度更明顯，所以在半夏瀉心湯的基礎上把甘草調整至四兩，使其主要發揮甘溫益氣的作用
，梔子豉湯的條文這樣描述：若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。大家一般認為甘草的作用為調和諸藥，但有時用到的是其甘溫益氣的作用。
這三個方子我們該怎麼用？
若辨證為厥陰病，同時又以心下痞為主證，則考慮半夏瀉心湯；如患者出現下利或水氣明顯則考慮生薑瀉心湯；如患者以心下痞為主，但是虛的程度更加明顯，就用甘草瀉心湯。
這是三種瀉心湯之間的鑑別方式。
除此三方外，還有黃連湯和乾薑黃芩黃連人參湯。黃連湯與半夏瀉心湯相比，第一是去黃芩加桂枝三兩，第二是在半夏瀉心湯的基礎上把黃連增至三兩，這是它們的主要區別。黃連湯見於《傷寒論》第173條：“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。胸中有熱，我們可以推理出有心煩的症狀，比如甘草瀉心湯的心煩不得安也有類似這樣的症狀，也可以參考黃連阿膠湯的“心中煩，不得臥”。胃中有邪氣，腹中痛，胡希恕先生解釋胃中有邪氣就是水飲，水飲在裡導致腹中痛，水飲上衝導致嘔吐。方中有半夏半升、乾薑、桂枝各三兩，同樣可以起到溫化水飲的作用。
我們在講“三黃”的時候，說到黃連、黃芩、黃柏清熱，其實還是有所不同，在胸中有熱的時候，用黃連的較多，所以後世說黃連清心熱，
臨床中見到厥陰病以心煩、下寒、下利、水飲、嘔吐症狀為主的時候就用黃連湯
。當然嘔吐的病機較多，比如小柴胡湯可以見到嘔；表不解時也可見嘔，比如桂枝湯；水飲時也可見嘔吐，如五苓散的水入則吐等。黃連湯的欲嘔吐，考慮為水飲上衝所導致的。
最後一個方子是乾薑黃芩黃連人參湯：“傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之”。方藥非常的簡單，主要是乾薑、黃芩、黃連、人參。雖然藥物少，但也具備辛開苦降甘調之法。雖無半夏，但乾薑辛開，黃芩、黃連苦降，人參甘調，我們發現此方清熱力更強，如半夏瀉心湯中黃芩三兩、黃連一兩，黃連湯方中黃連三兩，但此方有黃芩三兩，還有黃連三兩，說明清熱力更強一些。方中還有乾薑三兩、人參三兩，其實就是理中湯的簡方。
所以這個方子有兩個治法：第一黃芩、黃連清熱，第二人參、乾薑溫陽益氣。
我們知道該方主要條文的症狀是：食入口即吐。前面講到，水入則吐是水飲內停的原因。這裡食入口即吐，為什麼？其實也是胃脘部的氣機上逆所導致的。氣機上逆致氣機不通是什麼原因？在這裡，第一是虛，所以用人參、乾薑來溫中益胃；第二是熱邪阻遏，所以用黃芩、黃連清熱，從而達到辛開苦降甘調的作用。臨床怎麼用？
辨證出是厥陰病，飲食入口即吐時，應考慮此方，所以胡老說妊娠惡阻，嘔吐的時候用這個方子的效果較好。
小結
五個方子同屬於厥陰病範疇，而且都以心下痞為主證，但見到心下痞的時候，五個方子如何取捨，就涉及一個更深層次的辨方證了，屬於方證之間的鑑別，所以胡老說：辨方證是辨證論治的尖端。我們看五個方子，可能是個別藥味的加減，但它治療的方證已經有所變化，大家需要把握住一些具體的典型症狀，這些細節需要大家多關注，臨床上去多體會。
半夏瀉心湯五方證鑑別表
摘自：
馬家駒。《胡希恕經方醫學—六經入門講記》