心衰患者常伴有水鈉瀦留，因此利尿是心衰治療的關鍵環節。心衰患者該如何合理地應用利尿劑？在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021）上，來
南方醫科大學南方醫院的許頂立教授
進行了解答。
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利尿是心衰治療的關鍵環節
水鈉瀦留是心衰患者出現症狀的主要原因，左心衰主要表現為肺迴圈淤血；右心衰主要表現為體迴圈淤血。
➤利尿治療是症狀性心衰治療的第一步，是心衰治療必不可少的組成部分，合理應用利尿劑是其他心衰治療藥物獲得成功的關鍵因素之一。
➤袢利尿劑可增加20%-25%的鈉排洩，並促進遊離水清除，腎功能受損時仍有效，已成為症狀性心衰患者治療的首選。
➤袢利尿劑劑量不足時，患者病情往往不能緩解甚至加重。不恰當的大劑量使用時則會導致血容量不足，有發生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂的風險。
➤心衰進展和惡化時常需要加大利尿劑劑量，再大劑量亦無反應時，即出現了利尿劑抵抗。
為了更好地應用利尿劑，迅速改善患者症狀，加強心衰患者的容量管理尤為重要。在2018年釋出的《心力衰竭容量管理中國專家建議》中指出，心衰患者容量管理的完整流程包括：
①準確評估容量狀態；
②確定容量管理目標；
③選擇合適的治療措施；
④制定個體化的容量管理方案。
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準確評估容量狀態
第1方面：根據症狀、體徵初步判斷容量狀態
➤詳細採集臨床症狀：
•左心功能不全導致的肺淤血癥狀：勞力狀態下呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難或平臥後乾咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸等；
•右心功能不全導致的體迴圈淤血癥狀：水腫、腹脹、納差等消化道症狀。
➤有針對性地進行體格檢查：應重點評估如下體徵，包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、肺部囉音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等。
第2方面：根據檢查和化驗輔助判斷容量狀態
➤X線胸片：出現肺上葉血管擴張、肺淤血、肺泡間質水腫、胸腔積液、克氏線等徵象提示容量超負荷。
➤血液濃縮指標：在治療過程中血液濃縮指標，如紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，除外其他原因後，提示容量超負荷已糾正，甚至容量不足。
➤腎臟功能指標：血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標。血尿素氮/血肌酐比值>20：1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。
➤利鈉肽指標：根據利鈉肽進行容量評估時一定要動態監測利鈉肽水平，確定患者“溼體質量”（容量負荷過重時）和“最佳容量”對應的利鈉肽值。
➤超聲：下腔靜脈塌陷指數下降、下腔靜脈直徑增寬、出現肺部B線等提示容量超負荷。平均的舒張早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣環速度峰值（E/e‘）>14提示左房壓升高，可反映血流動力學淤血。
第3方面：進行有創監測評估
➤中心靜脈壓：反映右心前負荷，簡單、易操作。易受左心功能、心率、心臟順應性等多種因素影響。應動態觀察中心靜脈壓變化趨勢，不能依據一次測量值判定。
➤漂浮導管檢查：血流動力學：肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等。低血壓伴肺毛細血管楔壓18mmHg，提示肺淤血。
➤脈搏指示持續心輸出量監測（PiCCO）：可測定反映心臟前負荷及肺水腫的指標，其測定的容量性指標敏感性高於壓力性指標，不受胸內壓或腹腔內壓變化的影響，但不能替代漂浮導管檢查。
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確定容量管理目標
➤慢性心衰患者的容量控制目標為維持最佳容量狀態，避免急性失代償發作。
保持最低利尿劑劑量或最終能停用利尿劑的患者預後較佳。
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選擇合適的治療措施
心衰患者減輕充血的方法有以下幾種：
①限鹽；
②限制液體攝入；
③袢利尿劑（口服或靜脈）；
④噻嗪類利尿劑（口服）；
⑤醛固酮受體拮抗劑（口服）；
⑥血管加壓素拮抗劑（口服）；
⑦中藥（芪藶強心膠囊，口服）；
⑧人重組腦鈉肽（靜脈）；
⑨鈉-葡萄糖協同轉運蛋白（SGLT）-2抑制劑（口服）；
⑩超濾/透析。
除常用的“老三樣”，即袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑外，又增加了“新四樣”，包括血管加壓素V2受體拮抗劑、重組人腦利鈉肽、SGLT-2抑制劑以及中藥。
《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中明確指出，有明顯液體瀦留的患者，首選袢利尿劑，最常用呋噻米，其劑量與效應呈線性關係。噻嗪類利尿劑僅適用於有輕度液體瀦留伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。託伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦常規用於利尿劑治療效果不佳，有低鈉血癥或腎功能損害傾向的患者（Ⅱa，B）。
託伐普坦使用注意事項
➤使用範圍：不同病因導致的稀釋性低鈉血癥和體液瀦留；
➤使用時機：入院即用，在原有治療基礎上；
•患者病情加重住院，說明原有治療效果欠佳，
•研究顯示：加用託伐普坦優於袢利尿劑加量，不僅減容效果更佳，還可更好地消除器官淤血，保護器官功能，且不啟用神經激素，
➤使用劑量：常規15mg/天，有血鈉升高過快和高鈉血癥風險的患者可7。5mg/天起量，隨後根據治療反應調節劑量；
➤注意事項：24h內①起碼測1次血鈉、②不加量、③不限液；
➤使用期限：症狀消除。有反覆發作住院病史的患者可長期使用。
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制定個體化的容量管理方案
慢性心衰患者應在出現液體瀦留的早期應用利尿劑。通常從小劑量開始應用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體徵改善，待病情控制（肺部囉音消失，水腫消退，體質量穩定）後，即以最小有效量長期維持。並根據液體瀦留情況隨時調整劑量，目標是以最低有效利尿劑劑量維持“幹體質量”。
2020 ESC心衰防治指南指出，對於射血分數減低的心衰（HFrEF），目前需要採用四聯藥物（包括ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2抑制劑）治療，以減少患者的心血管死亡和心衰再入院風險。
ARNI、MRA，SGLT2抑制劑均有利尿作用，同時應用可減少袢利尿劑劑量。值得注意的是，在應用袢利尿劑時，有些患者的應用劑量可能越來越多，但療效卻不好。此時患者可能出現了利尿劑抵抗。這時如果患者急性心衰發作，則需住院靜脈治療。
慢性心衰患者不需要靜脈治療，可聯合應用多種有利尿作用的藥物，以達到減輕淤血，改善症狀的目的。
➤無痛風或重度的高尿酸血癥患者：
第一步：袢利尿劑+MRA+SGLT2抑制劑+噻嗪類利尿劑；
第二步：袢利尿劑+MRA+SGLT2抑制劑+噻嗪類利尿劑+中藥（非低鈉血癥患者）；
第三步：袢利尿劑+MRA+SGLT2抑制劑+噻嗪類利尿劑+託伐普坦（低鈉血癥患者）；
第四步：加用萘西立肽。
➤有痛風或重度的高尿酸血癥患者：
第一步：袢利尿劑+MRA+SGLT2抑制劑+中藥（非低鈉血癥患者）；
第二步：袢利尿劑+MRA+SGLT2抑制劑+託伐普坦（低鈉血癥患者）；
第三步：加用萘西立肽；
第四步：可考慮加用噻嗪類利尿劑
結語
合理地應用利尿劑是其他心衰治療藥物取得成功的關鍵因素之一。新型利尿劑的使用提高了臨床治療的有效性。
應積極探索心衰患者水鈉瀦留和容量狀態的簡便、有效、準確和無創的評估方法，指導利尿劑的臨床應用。