許啟霞：腫瘤患者的VTE防治，看中外指南有何不同

1865年，法國醫生阿曼德·特魯索（Armand Trousseau）博士首先描述了不明原因的靜脈血栓栓塞（VTE）與腫瘤之間的關聯，首次提出靜脈血栓栓塞症的患者有可能存在隱匿性惡性癌症的理論。此後引發了一百多年來臨床醫生對腫瘤患者靜脈血栓的關注和研究。

10月15日，中國科學技術大學第一附屬醫院許啟霞教授在第三屆中國靜脈血栓栓塞症（VTE）防治大會上，系統梳理了國內外指南關於腫瘤相關VTE防治的推薦建議。

VTE是院內可預防的首要死因

資料顯示，全球四分之一的死因與血栓相關，前三位病死因均與血栓有關，而且60%的VTE事件與住院相關。

接下來，讓我們透過一組資料，看腫瘤相關VTE防治的重要性：

4%~20%：腫瘤相關VTE的發病率為4%~20%；

20%~30%：所有首次發生VTE患者中，20%~30%患者和腫瘤疾病相關；

4~7倍：腫瘤患者VTE的發生率比非腫瘤患者高4~7倍，且呈逐年上升趨勢；

1%~8%：腫瘤患者發生VTE的累積發生率為1%~8%；

VTE是腫瘤的重要併發症之一，也是導致腫瘤患者死亡的原因之一。

2012年發表的一項薈萃分析顯示，VTE發生風險與腫瘤型別有關，胰腺癌、血液腫瘤、腦瘤、肺癌等VTE發生率明顯高於其他腫瘤型別。

腫瘤患者發生VTE的危險因素

腫瘤本身即為VTE發生的重要危險因素。此外，還有多種危險因素參與其中，如腫瘤的型別、分期、接受化療和（或）激素治療、手術干預、麻醉時間、中心靜脈置管、年齡和長期臥床。

腫瘤的型別與VTE的發生相關，血液系統腫瘤、肺癌、消化道腫瘤，腦癌、婦科腫瘤患者發生VTE的風險明顯增加；惡性程度高的患者發生VTE的風險增加，如胰腺癌，而生長緩慢的腫瘤如乳腺癌和前列腺癌發生VTE的風險較低；腫瘤轉移的患者發生VTE的風險高於未轉移患者；在腫瘤診斷後3～6個月是VTE的高發期，可能是由於腫瘤的生物學因素或是與干預治療有關，包括手術切除腫瘤、化療、激素替代治療、血管生成抑制劑等。

和患者相關的危險因素包括高齡、種族、性別、基礎疾病，尤其是肺部和腎臟疾病。

治療相關危險因素包括住院、手術、全身化療、輸血及使用血管生成抑制劑。近期研究顯示，抗表皮生長因子拮抗劑的應用，亦增加患者發生VTE的風險。

國內外指南對腫瘤相關VTE預防的推薦解讀

1. 美國臨床腫瘤協會（ASCO）指南：住院/門診腫瘤患者合理選擇抗凝藥

2007年，ASCO首次釋出腫瘤患者VTE預防和治療指南，強調所有無禁忌證的住院腫瘤患者均應進行血栓預防。

2015年更新版指南強調活動性腫瘤患者整個住院期間需要進行血栓預防，重大腫瘤疾病患者需術前即開始抗凝，預防至少7~10天，並不推薦口服抗凝劑在腫瘤患者中使用。

2020年更新版指南首次關注藥物經濟學，推薦使用磺達肝癸鈉或低分子肝素用於住院/門診腫瘤患者VTE預防，而口服抗凝劑僅用於門診腫瘤患者。

腫瘤住院患者圍手術期VTE預防的具體用藥策略如下表所示。

2. 美國國立綜合癌症網路（NCCN）指南：所有無禁忌腫瘤住院患者均需VTE預防

為關注腫瘤患者合併VTE的重要問題，2005年美國NCCN成立專家組，制定《靜脈血栓栓塞性疾病》指南，每年更新。

2014年更新指南標題《腫瘤相關的靜脈血栓栓塞性疾病》，強調抗凝和抗血栓治療的圍術期管理的重要性，移除地西盧定和亭扎肝素用藥推薦。

2021年更新的指南建議對所有腫瘤住院患者進行VTE預防，且抗凝治療應貫穿整個住院期間，低分子肝素、磺達肝癸鈉、普通肝素用於腫瘤住院患者的VTE預防。

3. 國際血栓形成和癌症創議（ITAC-CME）指南

2013年ITAC-CME制定了首個國際循證臨床實踐指南，旨在為住院及門診腫瘤相關血栓栓塞患者的管理提出循證指導。

2016年更新版指南解決了新型口服抗凝藥在腫瘤門診患者VTE治療中的應用問題。

2019年更新版指南新增VTE風險分層資料及門診腫瘤患者的一級VTE預防策略。腫瘤住院患者中，推薦磺達肝癸鈉、低分子肝素、普通肝素進行VTE預防，且為Ⅰ類推薦。

腫瘤住院患者的VTE預防首選腸外抗凝藥，不推薦使用新型口服抗凝藥。

4. 美國血液病學會指南：建議住院腫瘤患者進行VTE預防

美國血液病學會（ASH）釋出了多部靜脈血栓栓塞管理指南，在2019年更新的指南中，新增外科住院患者靜脈血栓栓塞的預防管理，強調對於接受大手術的患者，建議使用延長的抗血栓預防措施。

2021年ASH釋出腫瘤患者VTE預防和治療的管理指南，涉及腫瘤患者的VTE預防和治療，對於沒有VTE的住院腫瘤患者，指南建議使用血栓預防治療。

住院患者：無VTE的住院腫瘤患者，建議進行預防性治療；無VTE、住院行藥物治療的腫瘤患者，建議使用藥物性血栓預防，推薦低分子肝素優於普通肝素；住院行藥物治療的腫瘤患者，建議出院後無需繼續進行血栓預防性治療，如果是出院後繼續接受全身治療的門診患者、且 VTE 風險大於出血風險者，可考慮在出院後繼續進行血栓預防。

手術患者：行手術治療腫瘤患者，建議使用低分子肝素或磺達肝癸鈉，而不是普通肝素；接受了大型腹部/盆腔手術的腫瘤患者，建議出院後繼續使用藥物預防血栓。

門診患者：接受門診化療的VTE低風險患者無需進行血栓預防治療；血栓高風險患者，建議採用腸外抗凝藥進行預防；血栓中風險患者，建議使用直介面服抗凝藥進行血栓預防。

其他：對於置入中心靜脈導管的腫瘤患者，建議無需使用腸外或口服藥物進行血栓預防；有肝素誘導的血小板減少症病史的腫瘤患者，可以考慮使用磺達肝癸鈉。

5. 中國臨床腫瘤學會（CSCO）VTE防治指南

2015年《腫瘤相關VTE的預防與治療中國專家共識》推薦普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班用於腫瘤的VTE預防。

2019版指南重視導管相關性血栓的防治，基於2015年版用藥推薦，新增推薦口服直接Ⅹa因子抑制劑抗凝藥。

2020版指南建議行高風險手術者需術前抗凝治療，明確抗凝時間至少7~10天，增加了抗凝後出血管理策略。指南推薦使用普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班用於腫瘤的VTE預防。

抗凝治療的出血風險如何評估？

抗凝治療是一把雙刃劍，預防血栓形成的同時，也會增加出血風險。因此，對於接受抗凝治療的患者，應充分評估出血風險，平衡出血與血栓風險。

根據2020年CSCO腫瘤患者靜脈血栓防治指南，按照如下標準評估外科、內科住院患者的出血風險。