意識障礙是臨床各學科疾病中的“危重症”象徵，在神經內科、急診科更是一個老生常談的話題。對於新手來說，正確識別意識障礙，瞭解其潛在危險性，正確的評估尤為重要。本文主要帶大家來回顧意識障礙的分類及評估。
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描“輪廓”
意識障礙（disorders of consciousness，DoC）指各種腦損傷後意識障礙超過28天的一種意識狀態（2018年美國意識障礙實踐指南），主要由意識水平和內容，即覺醒度（wakefulness）和認識度（awareness）兩方面組成。認知度指對自我和周圍環境的感知，與額頂葉皮層有關，可透過對口頭命令（如視覺追蹤）的反應來評估。覺醒度與喚醒狀態或潛在的認知體驗有關，與腦幹和丘腦網路相關，可表現為睜眼反應。覺醒度常是認知度的沉澱，增加喚醒可促進兩者的增強，同時促進意識的體驗（圖1）。
圖1 意識的兩個維度與相關狀態（意識內容和意識水平）
［來源：Laureys S。Trends Cogn Sci。 2005；9（12）：556–9。］
DoC的概念隨時間改變。1972年首次提出植物狀態（vegetable state，VS）的術語；1994年美國多學科工作組、1996年英國皇家醫學院進一步明確其定義為無認知自我和周圍環境能力、不能與其他人交流、不能對視聽觸覺或疼痛刺激產生可複製或有目的性的自發行為、不能聽懂語言、存在睡眠覺醒週期、自主神經和下丘腦功能保留、大小便失禁，並根據發病時間將其分為持續性植物狀態（persistent vegetable state）（創傷或非創傷1個月）以及永久性植物狀態（permanent vegetable state）（非創傷3個月，創傷1年）。2002年美國多學科工作組提出最小意識狀態（minimally conscious state，MCS）的概念，指可簡答完成指令動作，可對手勢或語言作出是否反應，語言可被理解，與緩解刺激相關的運動和情感行為，而非反射活動；2009年功能閉鎖綜合徵的概念被提出······
目前根據DoC患者的行為反應，可將其按不同狀態進行劃分為昏迷（coma）、植物狀態（vegetable state，VS）/無反應性覺醒狀態綜合徵（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）以及最小意識狀態（minimally conscious state，MCS），具體見表1。
表1 不同意識障礙分類的臨床特徵
［來源：Nat Rev Neurol。2014；10：99–114。 swiss aechives of neurology and psychiatry， 2015；166（5）：163-169。］
昏迷是一種無法喚醒的無意識狀態，常見於急性腦損傷數天或數週後；VS/UWS指患者清醒但無意識，可表現出無意識的反射；MCS表現為非反射性皮質介導行為，部分MCS患者可在一定程度上服從命令，但不能進行功能溝通，與VS/UWS之間可連續變化。MCS具有明顯的異質性，可根據其行為反應情況分為MCS +和MCS +，前者指患者可遵循指令、說出被理解的詞彙以及完成目的性交流，後者指只能完成意識的自主徵象，如對痛覺定位、視覺追蹤，但缺乏暗示語言處理的行為。
解剖循“跡”
意識與大腦中多種結構有關，包括網狀結構、皮層複雜網路等，腦部不同部位損傷可造成不同程度的DoC（圖2，表2）。此外，網狀上行激動系統（Ascending Reticular Activating System，RRAS）在維持意識的覺醒度和認識度中十分關鍵，動物實驗發現，當RRAS結構被破壞時動物將進入持續睡眠狀態，僅在極強刺激下醒來，刺激消失後恢復睡眠狀態；當持續性刺激RRAS時動物將持續保持清醒狀態，停止刺激後可恢復正常睡眠-覺醒週期。此外，腦內還存在其他網狀啟用系統，包括腦橋臂旁核（parabrachial nucleus， PBN（維持睡眠-覺醒週期） 和導水管周圍灰質（痛苦和情感體驗）。
圖2 意識不同成分在腦內的解剖定位
［來源：M。 Gavriliuc。 coma and related disorders of consciousness。Health & Medicine， Spiritual。 2013。11］
表2 意識不同成分的解剖位置
“辨”虛實
DoC的診斷對於治療和預後而言十分關鍵，但與其他神經系統疾病不同，DoC的分類無特定的病理生理基礎。近來神經影像、電生理等研究促進了DoC神經標誌物的研究，但目前仍無客觀的診斷金標準，病史及行為反應仍是DoC評估的最主要依據。此外，量表也是評估的重要手段，且對於意識狀態急診狀態的評估十分關鍵。目前臨床常用的DoC量表簡表3。
表3 常用意識障礙評估量表
（點選可檢視大圖）
注：* J Neurol。 2011；258：1373–84。 # 包括診斷標準［來源：Arch Phys Med Rehabil。 2010；91（12）：1795–813。］
GCS量表因專案少、耗時少、操作簡便等特點成為臨床最為常用的DoC預後評估量表，但其對於插管及合併交流困難的患者適用性下降；而GLS量表彌補了這一缺陷，增加了腦幹反射的專案。FOUR量表可用於插管患者的評估，且納入了視覺追蹤專案（意恢復的首要徵象，但其預測價值未被驗證），但其未納入語言功能專案。CRS量表是目前為止內容效度和特異性最高的工具，透過運動和語言行為以及覺醒度幾個方面（6個子量表）綜合評估了意識水平，在各子量表中反射活動得分最低而認識活動評分最高，且均有針對UWS和MCS的診斷標準以及對MCS的預測價值。
SMART量表從多模式的感覺刺激反應進行評估，從而指導康復鍛鍊，但其耗時較長，且對專業性要求較高，臨床應用少。WHIM量表對認知功能恢復過程中各種細微變化進行了評估，其評估內容涵蓋日常生活功能，主要用於評估意識恢復的改善情況，嚴格意義上來講並非用於診斷DoC。SMART和WHIM量表的內容效度很高，對於評估UWS或MCS及從兩者中恢復的患者狀態而言價值較大。
DoC須鑑別與無反應但意識完整的其他模擬性疾病。如閉鎖綜合症（lock-in syndrome，LIS）的患者儘管肢體癱瘓，但意識完全保留，可透過保留的眼球活動進行交流。而那些不能在床邊執行命令，但其大腦中的主動意識活動可在功能磁共振（fMRI）和腦電圖（EEG）中發現，即認知-運動分離狀態，這種情況被稱為非行為性MCS、MCS*、功能性閉鎖綜合徵或意識隱蔽狀態。
挑戰與進展
DoC的準確診斷目前仍具有挑戰性，fMRI和電生理檢查幫助進一步確定結構和功能定位。FDG-PET有助於顯示大腦代謝活動，EEG結合經顱磁刺激（TMS-EEG）有助於微觀識別皮層間的複雜相互作用，其他包括定量代謝標記，靜息狀態fMRI等。2014年，Lancet指出重複測定CRS–R，結合FDG-PET可提供簡單而可靠的診斷，對無反應但有意識的患者具有高敏感性。2017年Olivier等研究發現，同時使用FDG-PET和TMS-EEG可提高臨床診斷準確性（圖3）。
圖3 真假DoC的不同點
（UWS=植物狀態/無反應性覺醒狀態綜合徵，MCS*=非行為性最小意識狀態，MCS=最小意識狀態，LIS=閉鎖綜合徵，A=前，P=後）
CRS-R量表顯示各子專案的分數，黑線代表MCS閾值；FDG-PET顯示與顯示患者左側大腦半球代謝顯著降低（藍色）或保留（紅色）的區域；PCI計算機處理後的TMS-EEG資料，顯示了皮質水平上TMS誘發的電位跡線。UWS和MCS *在CRS-R量表評分上相似，但MCS *的TMS誘發電位和FDG-PET模式與MCS和LIS相似。
2020年EAN昏迷及其他意識障礙診斷指南
中對檢查方式也進行了補充。CRS-R量表對於患者評估更為精確，且可免費獲得，建議使用CRS-R對意識水平進行分類（中等證據水平，強推薦）；對於fMRI的建議需結合實際情況及醫院條件而定；TMS-EEG對於對臨床標準腦電圖進行大體分析，可能會檢測到具有殘存意識的患者，特異性高但敏感性差（低證據水平，強推薦）。
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小結
DoC的的診斷仍是臨床需要進一步解決的難題，尤其是在對於急性期患者的評估的價值上。GCS量表、fMRI和電生理檢查仍是DoC診斷評估的重要方式。
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