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早識別、早治療！
1955年4月15日，阿爾伯特·愛因斯坦在普林斯頓醫院診斷為胸腹主動脈瘤，3天后就因
胸主動脈瘤破裂
逝世。
胸腹主動脈瘤是一種異常兇險的血管疾病，它像一個不定時炸彈一樣，不知道什麼時候就爆炸了（即胸腹主動脈瘤破裂）。
胸腹主動脈瘤破裂後死亡率極高，88%病人送達醫院後2小時內死亡，其自然病程五年的存活率僅19.6%。
那麼，如何早期識別胸腹主動脈瘤？動脈瘤破裂後應如何緊急處理？在第32屆長城心臟病學大會暨2021年亞洲心臟大會（GW-ICC/AHS 2021）上，來自
首都醫科大學附屬北京安貞醫院的王曉龍教授
就該問題進行精彩分享！
什麼是胸腹主動脈瘤？
1、定義
胸腹主動脈瘤，是指累及胸腔段或腹腔段的主動脈永久性侷限性擴張，當瘤體直徑>正常範圍50%或直徑超過3cm時可以診斷為胸腹主動脈瘤。多見於50歲以上老年人，且男性>女性（3：1）。
圖1 胸腹主動脈瘤示意圖
2、分類
胸腹主動脈瘤根據病理學分類主要分為
真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤
三類。
真性動脈瘤是指動脈壁全層均有病變，擴大或突出而形成的動脈瘤；
假性動脈瘤是指動脈壁撕裂，血液被臨近組織包裹而形成的血腫；
夾層動脈瘤是指動脈內膜撕裂，內膜剝離擴充套件形成的壁間血腫或雙腔主動脈。
圖2 胸腹主動脈瘤病理學分類示意圖
此外，胸腹主動脈瘤根據形態學可分為
梭形動脈瘤、袋性或囊性動脈瘤及混合性動脈瘤
三類。
圖3 胸腹主動脈瘤形態學分類示意圖
3、臨床症狀、體徵
王曉龍教授強調，
大多數胸腹主動脈瘤無臨床症狀，常在查體時或檢查其它疾病時被發現
。動脈瘤在擴張的過程中可出現胸腹部疼痛、腹部搏動感或疼痛向腰背部傳導等症狀，對於有症狀的胸腹主動脈瘤應儘快接受治療。
腹主動脈瘤查體最典型的體徵為
臍周可觸及搏動性包塊、臍周可聞及收縮期血管雜音
；當動脈瘤過大時可出現壓迫症狀，包括消化道梗阻，輸尿管梗阻等表現。
4、診斷
胸腹主動脈瘤目前
首選動脈CT血管造影（CTA）掃描
，可明確診斷主動脈瘤的大小以及周圍血管的關係。
此外，常見檢查方法包括胸腹部平片（動脈瘤壁鈣化，蛋殼徵）、B超（瘤體大小及有無附壁血栓）、腹主動脈造影（可以明確瘤體的大小、範圍，是否累及主要分支，為確診及決定手術方案提供依據）。
5、診斷原則
首先應對患者進行病史追蹤，與主動脈相關疾病的病史可以有效提供診斷依據，明確檢查方向；
其次根據臨床表現及實驗室檢查快速判斷患者生命狀態，同時及時給予對應生命支援治療；
在生命體徵可以滿足輔助檢查的前提下，超聲心動圖可以快速判斷篩查， CTA可以為下一步治療方案制定提供依據。
圖4 胸腹主動脈瘤診斷原則
如何判斷患者出現胸腹主動脈瘤破裂？
王曉龍教授指出，對於診斷胸腹主動脈瘤的患者，若瘤腔直徑大、合併高血壓、慢性阻塞性肺部疾病以及出現嚴重併發症的患者，胸腹主動脈瘤破裂的風險較大，臨床應特別注意。
圖5 胸腹主動脈瘤不同瘤體大小的破裂風險
而當患者
表現為“極度痛苦”，出現低血壓、心動過速、面色蒼白、出汗等
休克表現時，常提示患者已經出現胸腹主動脈瘤破裂。
胸腹主動脈瘤破裂的緊急處理
王曉龍教授提到，胸腹主動脈瘤破裂的手術治療主要包括
血管腔內治療和開放性手術治療
。
目前大部分胸腹主動脈瘤破裂的治療選擇血管腔內治療，對於特殊部位動脈瘤的破裂（主要是腹腔幹至腎上腹主動脈水平的腹主動脈瘤破裂）選擇開放性手術治療。
圖6 胸腹主動脈瘤破裂處理
■
選擇開放性手術治療的注意事項：
患者一旦決定進行手術干預，應採用大規模輸血、擴容方案，儘可能輔以動脈導管進行血流動力學監測，保持收縮壓在80-100mmHg之間，以降低因低血壓導致心、腦損傷，降低術中及圍手術期死亡率；
儘管超聲心動圖可以提供有效診斷的幫助，但在穩定出血和生命體徵之間的平衡條件下，CTA的實施將有助於進一步治療方案的確立。
開放性手術治療難度大、顧慮多
目前最優治療方案來了！
開放性手術治療可以針對所有主動脈瘤破裂患者，但由於其對手術團隊的專業性要求過高、死亡率居高不下（35%-50%）及手術相關併發症棘手，很多醫療單位望而卻步。
而腹主動脈瘤腔內隔絕術（EVAR）的發展為這類病人帶來了機會，王曉龍教授指出，目前EVAR技術是胸腹主動脈瘤破裂最優的治療方案，腔內修復動脈瘤會使患者30天圍手術期的生存率提高了20％！
1、什麼是EVAR？
EVAR手術是透過股動脈，應用特製的輸送裝置匯入覆膜血管支架，將支架固定於正常段的腹主動脈壁，隔離高壓動脈血流與腹主動脈瘤壁，從而達到治療目的。
與傳統開放手術相比，EVAR具有創傷小、術中出血量少、術後恢復快、住院時間短等優點，尤其適用於高危腹主動脈瘤患者。
2、EVAR適應證
選用EVAR的適應證包括解剖學適應證和形態學適應證兩類：
（1）EVAR解剖學適應證
髂動脈/股動脈入路（至少7—8mm），近端正常的瘤頸長度>15mm；遠端錨定區長度最好>20mm，主動脈頸角
（2）EVAR形態學適應證（至少符合下列中的一條）
動脈瘤直徑>5cm，動脈瘤大小4-5cm，最近6個月中增大0。5cm。動脈瘤直徑為鄰近正常主動脈直徑的兩倍。
圖7 EVAR技術的適應證示意圖
3、EVAR注意事項
EVAR存在內漏併發症（包括I型附著部內漏和I型返流性內漏），需要定期複查；
如果行EVAR過程中操作失敗或出現併發症，即使這些患者術前評估並不適合行外科手術，也應立即改行開放性手術。
EVAR治療胸腹主動脈瘤破裂，
圍術期管理不能忽略！
王曉龍教授強調，合理規範化的圍手術期管理可以控制感染、保護臟器功能，有效提高EVAR救治的破裂主動脈患者中期生存率。
■ 圍術期管理要點：
術中持續血壓監測，控制血壓在120/80mmHg以下；
術後應持續床旁心電監護至少24小時；
術後患者胃腸功能恢復即可進食，臥床至少24小時，此外需監測尿量、腎功能、警惕造影劑腎損害；
術後不必常規抗凝，但需密切關注足背動脈情況；
術中封堵髂內動脈，術後需注意盆腔組織臟器缺血的症狀及體徵；
及時處理術後併發症，包括腹腔間隔室綜合徵、胸腔積液（血）、心功能不全及感染等。
特別提醒：
患者需在胸腹主動脈瘤術後2周、3月、6月、1年行CTA隨訪，以後每年進行一次隨訪。
可疑胸腹主動脈瘤破裂患
者的管理流程
最後，王曉龍教授對於可疑胸腹主動脈瘤破裂患者的管理流程進行如下總結：
圖8 可疑胸腹主動脈瘤破裂患者的管理流程
對於可疑胸腹主動脈瘤破裂患者，首先應根據生命體徵決定進行CTA檢查還是介入手術室腹主動脈造影檢查。
若檢查確診腹主動脈瘤破裂，進一步根據動脈瘤瘤頸情況進行不同術式的選擇。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：小白
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