10月19日，上海正值美好初秋，不冷不熱，秋風習習。

坐落在上海老城區的上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院（以下簡稱：瑞金醫院），有著百年底蘊。因其全國性的影響力，每天來瑞金醫院就診的人摩肩接踵，周邊街道略顯擁擠。

在這些來來往往的人群中，看似祥和，實則可能隱藏著一個叫“靜脈血栓栓塞症”的“殺手”。

靜脈血栓栓塞症（VTE）是與缺血性心臟病、卒中並列的全球第三大血管病。近10年，我國醫院診治的VTE整體例數增加5倍之多。除與我國VTE診斷意識及手段提高相關之外，醫院獲得性VTE事件（即住院後新發VTE）增加已成為主要因素。目前來看，我國醫院內VTE防治形勢嚴峻，未來院內VTE防治體系建設將成為VTE領域重要工作內容之一。

作為首批全國十佳VTE防治中心之一，瑞金醫院不僅不斷提升自身VTE防控水平，也帶動了周邊地區醫院VTE防治體系的建設。

在瑞金醫院院史陳列館，上海交通大學醫學院附屬盧灣分院院長，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院醫務處處長陸勇，向健康界分享了瑞金醫院VTE防治體系建設的先行經驗。

上海交通大學醫學院附屬盧灣分院院長，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院醫務處處長陸勇

由上及下搭建VTE防控體系

靜脈血栓栓塞症（VTE）是由於靜脈血流瘀滯、血管內皮細胞損傷、血液高凝狀態等多因素參與的常見病、多發病和高死亡率疾病，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE），直接危害患者生命安全。

肺栓塞在醫院是引起猝死比較常見的原因。陸勇告訴健康界：“VTE本身不是單純的一種病，而是一個單病種，一個體系，是一個動態發展的過程。以往的單病種往往侷限於一個科，比如心臟病，急性心肌梗死。但是VTE不一樣，所有住院病人都有可能發生，包括兒科，日間手術病人等。所以全院所有的科室都要參與，而且所有的住院病人都要作為單病種管理的物件。”

要提升全院VTE防控意識，就要搭建VTE防控體系。對此，陸勇表示，瑞金醫院從以下三個方面著手。

第一，搭建醫院整體的管理架構。

建立從醫院層面、管理委員會、VTE臨床委員會或專家工作組，再到每個科室的管理的架構。由上及下，院長、書記或者分管院長作為全院的負責人，然後邀請各職能部門負責人一起參與，包括臨床專家，公共學科專家，護理專家等。

第二，針對不同階段VTE的情況，

制定相應的策略。從未發生到已發生，以及發生的不同階段，都形成一整套的應對策略，這就會涉及到非常多的流程，包括檢查、檢驗流程，治療流程，治療流程又包括抗凝和溶栓，或者介入治療的流程，還包括多學科肺栓塞快速反應團隊（PERT團隊）的建立，這些流程加在一塊，組成了全院實操層面的操作體系。

第三，關注VTE防治的院前和院後，不能只關注院內患者

。患者在院最長一般不會超過14天，但是發生VTE風險較大的時期卻是術後21天左右，21~28天是第二發病高峰。這段時間患者基本上已經出院，誰去照顧他是一大問題，所以只關注【在院】還不夠，還要把出院以後的預防包括在內，比如延期抗菌預防等。但是，如何教會患者在出院後自行進行相關的評估和關注，就要靠護理團隊進行宣教。護理團隊在VTE預防工作中是重要的主力人員，而不僅僅是協同者。雖然醫生在對中高危患者的甄別和預防用藥方面具有主導權，但是宣教，物理預防以及一部分評估的工作，包括出院前的評估和出院以後隨訪，則是護理團隊的職責。因此，VTE防控是醫護患三方的職責。

對於患者的院前評估，陸勇認為，雖然很多醫院都有院前評估中心，或者有入院前評估的流程，國際上也有一些針對患者的VTE自評表，但是目前還沒有公認有權威的評分表。所以，瑞金醫院正在院內的部分學科進行院前評估的試點工作，可能在2021年底左右，會公佈第一批研究成果。如果效果比較好的話，接下來會藉助人工智慧在全院和整個瑞金系統的所有醫療機構推廣。

嘗試用人工智慧改善院內VTE發生率

目前，國內醫療人工智慧應用多數處在早期階段，研究側重於技術性評測，少有關注其在提升醫療質量、改善患者預後中的應用價值。

陸勇告訴健康界，其實早在2005年《新英格蘭雜誌》就發表了全球第一篇採用臨床決策支援系統（CDSS）進行VTE預防的研究。但是中國利用CDSS進行全部在院患者的普篩與早期風險預警才剛剛起步，而瑞金醫院在這方面也做了一些嘗試。

2021年3月，瑞金醫院發表了一項關於CDSS改善院內VTE發生率的臨床回顧性研究。結果顯示，使用CDSS後，試點科室的VTE規範預防比例有了比較明顯的提升，包括抗菌藥物用法用量的規範性也都有了明顯的增加，這和中日醫院2021年上半年所發表的一篇關於CDSS的應用的結果的評價是

一致的。

資訊化建設的另一方面是院內VTE相關評估。陸勇表示，VTE預防以及後續診療工作能夠線上完成，這歸功於瑞金醫院本身的醫院資訊系統（HIS系統）

“患者入院後，可直接進行相關人工智慧測評，醫生負責完成病案首頁和首次病程錄入後，系統自動生成第一次VTE的評估結果。第二次評估，比如術後第一天，補充相關資訊，完成第二次線上評估。兩次評估結果可能不一樣，入院時患者可能是中危，術後可能變成高危了，因為手術時間延長了等等，所以這也是計算機系統能夠自動完成的。第三次是在病人出院前24小時內完成。醫生只要開具出院醫囑，計算機系統就會自動進行出院前的VTE風險評估。“陸勇表示，三次評估目前都是由人工智慧系統自動完成的。評估以後，還可以做醫囑的繫結即所謂的協議醫囑。協議的醫囑是事先約定的醫囑，比如說預防醫囑，主要是像低分肝素等一些藥物處方的醫囑，它是與評估系統繫結在一起的。一旦這個系統評價患者是高危，就會自動跳轉到醫囑介面，醫生根據指南勾選即可。

同時，

陸勇也強調，資訊系統建設對改善院內VTE的發生率有助力作用，但不要過於追求資訊系統的完美，要時刻謹記提升VTE防控意識才是根本。

“如果瑞金醫院現在斷網，整個瑞金醫院所有的系統全部癱瘓一週，在這一週患者就不能得到有效的VTE預防嗎？”陸勇說，答案是否定的。

PERT團隊“兜底”，實現VTE救治目標

“在瑞金醫院，要讓全院醫生很放心，必須有一個兜底的團隊，PERT團隊就是這樣一支隊伍。”陸勇表示，在2015年甚至更早的時候，瑞金醫院就已經啟動了打造PERT團隊這項工作。

PERT 是肺栓塞救治團隊（Pulmonary Embolism Response Team）的簡稱。2012年，麻省總醫院建立了全球第一支多學科參加的肺栓塞救治團隊，為病情複雜的急性肺栓塞患者提供快速而且個體化的特殊診療。

陸勇告訴健康界，

瑞金醫院VTE事件的管理是以樓宇化管理模式實現的

。一棟樓作為一個單元，在各自所負責各自區域內發生VTE的事件，各自的PERT團隊負責跟進，及時地評估每個病例、檢查患者，根據現有檢查結果，決定進行下一步檢查或治療方案，然後就最佳治療方案達成一致。

但是，PERT團隊的價值，並不止於急診肺栓塞的快速救治，還包含患者的住院治療、出院後隨訪的全面管理以及患者資料收集、分析及團隊分享等科研與教育內容。

“

PERT團隊有非常重要的‘保底的功能’，一旦患者發生了VTE事件，最終哪個科室收？這是非常重要的。

因為在我們日常的工作交流過程中發現，如果患者是住院病人，至少他原來床位還是保留的。但如果患者是在門急診，沒有空餘床位，病人就無處可去，很可能會被滯留在診室的門口或者急診大廳。”陸勇指出，為了應對這種情況，PERT團隊明確由呼吸科來最終收治相關患者。

同樣，醫生也會面臨很多問題，如果內科醫生在病房或者在門診碰到病人發生了問題，但又不是個人專項，這時候誰來負責？陸勇表示，

PERT團隊非常重要的作用之一，就是幫全院的醫生去保底，按照樓宇區域化，也就是區域化重症救治模式，來進行VTE患者的救治工作。

啟動區域化救治模式，打造安全地帶

“VTE防控只有瑞金一家醫院做的好還不夠，要建立區域化救治模式，這也是瑞金醫院今年重點打造的一個內容。”

陸勇表示。

瑞金醫院位於上海的核心城區黃浦區，黃浦區目前共有9家三級醫院，還有更多的二級醫院和社群衛生服務中心，還有包括很多養老機構，黃浦區最大的一家養老機構有900多張床位，它的規模遠遠超過黃埔區任何一家二級醫院。雖然黃浦區醫療資源很多，但是所有的住院患者同樣面臨著VTE風險。

2021年4月，上海VTE規範防治白皮書2。0版釋出。來自上海市衛健委資料中心的資料顯示，上海二級醫院發生VTE事件比例低於三級醫院，但是其VTE死亡率卻是三倍於三級醫院將，說明二級醫院整體救治能力是弱於三級醫院。

“我們在今年正式啟動了目前已搭建完成的整個黃埔區VTE智慧評估系統，它不是覆蓋一家醫院，而是覆蓋一個區域。在10月的第3週會啟動一家二級中醫醫院和一家社群衛生服務中心。”陸勇表示，希望整個黃浦區的二級醫院和社群醫院，包括今後養老機構，只要用黃浦區的衛生資訊平臺，就能自動接入VTE系統，這樣既可以使VTE防治水平同質化，同時不用大家小而全的去建獨立割裂的VTE資訊評估平臺，還可在一定程度上能節省成本。

“在2021年年底前，我們也要啟動整個區域內整個黃浦區的社群和二級醫院VTE相關的一個基本團隊的培訓工作。這樣就能使所謂瑞金的這種模式也好，我們的國家專案辦的相關的要求能夠得以向下延伸。”陸勇說。

目前，瑞金醫院已經啟動了基於區域性的VTE防治體系的建設，其中包含團隊和區域性的資訊系統的建設。2021年9月，瑞金醫院啟動了上海浦東新區的VTE防治聯盟，這是上海第一家區域性的防治聯盟，由浦東新區衛建委牽頭，東方醫院作為聯絡單位，上海VTE防治聯盟作為主要的指導，進行整個浦東新區一二級醫院VTE的防治的推進工作。 陸勇指出，如果這樣一些平臺能夠逐步在各個區落地，就可以考慮建設上海所謂的VTE智慧的質量控制中心，從而夯實整個上海地區VTE防治的基礎。

深化基礎研究，讓世界聽到中國聲音

透過VTE防治體系的建設，越來越多人員包括年輕的醫護人員，研究人員等，都能夠參與到VTE防治工作中。醫院VTE事件和VTE死亡案例也明顯減少，同時整個瑞金醫院的呼吸病學的發展也有了很大的提升。這一點陸勇表示很欣慰，但同時也表示了擔憂。

”中國住院患者中VTE的情況到底是怎麼樣的？它的發生率在不同行業，不同年齡段，不同地區和民族之間是否有差異？“陸勇說，目前比較大RCT研究或者佇列研究，都是10多年前歐美國家完成的。當時的外科手術條件和現在相比差異甚大，也沒有比較好的抗凝藥物。而現在再繼續沿用10多年以前甚至20年以前報道的VTE相關發生率，還夠嗎？

中國14億人口，擁有全世界最大的住院人群。陸勇表示，

應該清醒的認識到中國的經驗有可能成為世界的經驗。

因為在廣大的非洲、南美洲和亞洲地區的情況跟中國非常類似，所以

VTE的科學研究工作，還應該要繼續深入，

建立具有“中國特色”的防控規範是勢在必行的。

另外在基礎研究方面，關於血栓形成和血栓後續相關機制研究，也要有中國的聲音。

陸勇說，血栓凝血機制變化有很多先決條件，雖然外源性和內源性凝血過程研究是很多，但更多停留在了現象描述方面，更深層次的原因比如表觀遺傳學在基因組學方面，甚至在蛋白組學方面的機制研究，目前還需要進一步深入。當然，這不僅僅是血液病學，或者是呼吸病學需要去研究的，其實更需要有基礎研究的團隊能夠深入到血栓機制相關的關鍵節點，也包含藥物的研發工作。

“心腦血管疾病中排名第一的就是血栓病，全世界都在關注，我們也要成為其中的一員，要積極開展相關研究，讓世界聽見中國人的聲音。”這其實不僅是陸勇的心聲，同樣也是整

個行業的心聲。