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教你規範使用抗凝藥！
常用抗凝藥物
首先我們要清楚，常用的抗凝藥物都有哪些？他們的作用靶點是什麼？
抗凝藥物常用的有注射製劑如普通肝素、低分子肝素製劑（包括依諾肝素、那曲肝素、達肝素等）、維生素K拮抗劑如華法林、Xa因子抑制劑（包括磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等）、直接凝血酶抑制劑（包括達比加群酯、阿加曲班、比伐盧定等）。其中，達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班又被稱為新型口服抗凝藥（New Oral Anticoagulant，NOAC）。
圖1 常用的抗凝藥物及其靶點
常見3類抗凝情況
那臨床上常見的抗凝情況都有哪些？可以總結為以下幾類：
第一類：非瓣膜性房顫、瓣膜性房顫、換瓣術後。
第二類：急性肺栓塞、肺血栓栓塞症、下肢深靜脈血栓形成、淺靜脈血栓形成。
第三類：部分骨科大手術後。
下面我們逐一論述：
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第一類：
對於瓣膜性房顫和換瓣術後的患者，只要無抗凝禁忌即可啟動抗凝治療，關於非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，是否啟動抗凝治療則根據CHA2DS2-VASc進行血栓栓塞危險因素評估。CHA2DS2-VASc評分男性≥2分，女性≥3分應進行長期抗凝。且所有型別房顫（陣發性、持續性、永久性）抗凝治療原則相同。
表1 非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASC積分
那麼關於第一類患者怎樣進行抗凝藥物的選擇呢？
表2
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第二類：
這類患者統稱為靜脈血栓栓塞症，這類患者的抗凝要根據有無腫瘤來決定抗凝藥物的選擇及抗凝時間。
非腫瘤患者靜脈血栓栓塞症的抗凝藥物選擇及抗凝時間：
表3
腫瘤患者靜脈血栓栓塞症的抗凝藥物選擇及抗凝時間：
表4
那麼關於淺靜脈血栓的抗凝治療，目前相關指南及專家共識較少，但淺靜脈血栓也有進展為深靜脈血栓及肺栓塞的可能，也需進行抗凝治療。
圖2 淺靜脈血栓進展發生率
對於淺靜脈血栓形成的患者，首選低分子肝素抗凝，也可使用阿哌沙班和磺達肝癸鈉，但利伐沙班目前尚無循證醫學依據。
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第三類：
骨科大手術後需要可能的情況主要有人工全髖關節置換（THA）術後，人工全膝關節置換（TKA）術後，髖部骨折（HFS）術後。
這類患者的藥物抗凝原則：
（1）首先進行Caprini血栓風險因素評估。
（2）Caprini評分大於5分為極高危人群。
（3）中危伴出血者，首選物理預防，出血風險降低後啟動藥物預防。
（4）對於出血風險高的患者，只有當抗凝獲益大於風險時才選擇抗凝治療。
藥物抗凝常規抗凝時間建議為10-14天，對於THA患者建議延長至35天。
這類患者抗凝藥物選擇總結如下：
表5
如果抗凝藥物應用過量需要怎樣拮抗？
表6
參考文獻：
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本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：李雪松
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