“我有斑，怎麼去斑？”
這是我經常會被問到，但是真的很為難、完全沒辦法快速回答的一個問題。因為色素性面板病的種類有數十種，與遺傳相關的常見病也有十數種，它們的發病機制並不完全相同。
今天這篇文章只是起了一個頭，舉一些例子，但依然不是全面的、系統性的。你可以當做聽朋友聊聊天，這個朋友正好懂一點皮啊，毛啊，皮毛的東西。
那我們就聊聊色斑吧。
一、斑的種類
不要問我：“我是遺傳斑，該怎麼去？”雀斑、褐青色痣都是遺傳相關色斑，仔細詢問的話，通常都能找到家族史，尤其後者，基本上只在東亞出現，歐美是沒有的，這強烈提示與基因相關。
但如果你觀察它們的表現，會發現它們完全不一樣：
雀斑在學齡期出現（一般在小學階段），經常會累及鼻背，由於位置表淺，顏色是褐色或者黃色，邊界比較清晰；
褐青色痣通常要到青少年時期才出現，大本營是兩個顴骨部位，由於位於真皮，顏色會呈灰褐色或者微微有點青藍，由於經過比較多層的表皮細胞遮擋，邊界稍微有點糊。
色斑的層次不同，治療可以完全不同。
一個在表皮，一個在真皮，應對策略當然不會一樣。前者使用美白劑有效，後者則幾乎完全無效，首選鐳射治療。
雀斑與褐青色痣，圖片來源《色斑的治療》，［日］葛西健一郎。
根據色斑的預後，治療的策略又會有所不同。
褐青色痣為什麼首選鐳射？不僅僅是因為鐳射治療對它非常有效（存在有效方案），還因為外用美白劑無效（沒有替代方案）。但並不是所有的色斑都應該首選存錢去做鐳射。另一個常見的色斑——黃褐斑，與褐青色痣思路就完全不同。
黃褐斑的機制複雜得多，與黑素細胞活性升高固然相關，但也與面板屏障受損、血管內皮因子表達升高等種種因素相關，日曬可以加重，雌激素水平波動可以加重，跟人吵了一架精神焦慮都可能加重。它有如下兩個特點影響到決策：
無法被根除，而是需要長期管理。
長期管理就要考慮經濟成本，一年打四五次鐳射還是可以承受的，要一直打到六十歲，這開銷可就有點大了。
單純鐳射治療效果不好。
主流觀點認為，對黃褐斑最好採取多種手段聯合治療，單一方式效果並不好，鐳射能量稍一激進，就可能導致反黑，反覆頻繁鐳射也有造成點狀色素脫失白斑的風險。
但是對黃褐斑來說，外用美白劑是有效的，不僅有效，而且安全、簡單、經濟，易於長期堅持，是肯定不能放過的武器。
二、美白劑的種類
可供考慮的美白劑種類很多，最經典的是對苯二酚、間苯二酚，前者即平常說的氫醌。氫醌是一個頗有些歷史的經典老藥。在臨床應用中常用濃度為2-4%，國外一些護膚品中也有應用。它的確能有效抑制的活性，減少黑素生成。但隨著濃度升高，容易出現毒性，長期使用有時會發生外源性褐黃病。
外源性褐黃病的臨床表現與面板鏡表現，可以看到大量深棕色色素顆粒。圖片來源：［1］
這種情況很棘手，出現後就很難改善。因此我現在即便是在治療黃褐斑時，也幾乎不會優先選擇氫醌，而是更多地去考慮壬二酸，或者一些改良氫醌衍生物。
對苯二酚、間苯二酚有很多種衍生物，其中不乏“青出於藍而勝於藍”者。比如大家已經比較熟悉的377就是其中一位。儘管美白淡斑的效價較氫醌要弱，但溫和度大為上升，在我國也允許其作為合理的化妝品成分使用。
氫醌衍生物家族中不僅有溫和性的，還有效價並不低於氫醌本醌的，那就是Thiamidol，中文譯名肽安密多。肽安密多也是一種間苯二酚衍生物，是拜爾斯道夫集團經過十年的研發，從5萬種成分裡挑選出的一個強者，屬於優色林一個創新專利成分［2］。
肽安密多可以從根源上抑制黑色素的生成。在一項拜爾斯道夫集團的雙盲隨機研究中，肽安密多比2。0%氫醌更有效（79% VS。 61%）［3］。
單純看肽安密多的臨床試驗的結果（下圖），而做主觀評價的話，我是很想說，即便是做皮秒、超皮秒，也很難保證能在12周內達到這個效果。
圖片來源：［4］，圖片為實驗室條件下測試效果，具體使用效果因人而異。
這只是提醒我們，
淡斑本就不是千篇一律
都用同一個方法，也
不見得貴的就是好的
。當然，淡斑護膚品也不一定都選擇抑制黑素生成的，還有許多不同的種類可供考慮，比如：
對沖氧化應激損傷
的：維生素C及其衍生物，維生素E等；
抑制黑素轉移
的：煙醯胺；
促進黑素代謝
的：果酸、水楊酸等等。
不同的成分還會有一些不同的附加值，比如說煙醯胺可以調節皮脂分泌，果酸同時可以改善粉刺……就要看具體的情況，合理選擇。下面我會給出一個個體化建議的舉例。
三、個體化淡斑方案
為避免探討流於空泛，讓我們依然以前文所提及的黃褐斑為例吧。它的病理不僅僅是日曬、激素波動帶來的區域性黑素細胞活性升高，還有區域性毛細血管異常增生（患者自己也可見色斑部位存在許多細小的紅血絲），這兩個現象其實都可能繼發於血管內皮素表達的升高［4］。
那麼對於這樣的斑，我就會建議除了美白劑之外，還有很多的細節要注意到，我會更推薦按照以下流程去實現膚色的逆襲：
不要過度清潔
：避免大力搓洗色斑區域面板。色斑的形成並不是因為臉沒有洗乾淨，大力搓洗的摩擦對於黃褐斑來說是一個誘因。應該儘量地輕柔洗臉。
堅持每日使用真正安全有效的美白劑
：持之以恆的話，價效比並不低於口服藥物或鐳射之類的醫學美容手段。
嚴格防曬
：最好堅持使用SPF50以上的廣譜防曬霜，並且備齊防曬傘、防曬帽等各種裝備。培養起防曬意識，能呆在遮陰處時絕不站在太陽地裡。
有餘力的同學，才
根據實際情況，考慮聯合光電、美塑療法或者化學換膚
等手段來綜合管理色斑。
總體來說，要放棄“選個貴的就一勞永逸”的妄想，切切實實地從每日基本功做起。
四、結語
當然色斑的種類還有許多，限於篇幅這篇文章裡沒有做全面綜述。但我想對所有色斑患者都適用的建議只有一條，就是——
“首先搞清楚自己是什麼斑。”
在這個基礎上選擇具有針對性的方案，才會有奇效產生。這個順序一定不能亂。
否則假設你長的是一塊脂溢性角化（老年斑），那麼它的本質是一種良性面板腫瘤，擦一萬瓶美白精華都不會有用，上面那些話對你來說都沒多大意義。下次再聊吧。
參考文獻
［1］ Simmons B J ， Griffith R D ， Bray F N ， et al。 Exogenous Ochronosis： A Comprehensive Review of the Diagnosis， Epidemiology， Causes， and Treatments［J］。 American Journal of Clinical Dermatology， 2015， 16（3）：205-212。
［2］ 發明專利號：ZL 2012 8 0045929。5
［3］ Mann T， Gerwat W， Batzer J， et al。 Inhibition of human tyrosinase requires molecular motifs distinctively different from mushroom tyrosinase。 J Invest Dermatol。 2018；138（7）：1601-1608。
［4］ Thiamidol containing treatment regimens in facial hyperpigmentation： An international multi‐centre approach consisting of a double‐blind， controlled， split‐face study and of an open‐label， real‐world study［J］。 International Journal of Cosmetic Science， 2020， 42（4）。
［5］ Claire， Regazzetti， Gian， et al。 Endothelial Cells Promote Pigmentation through Endothelin Receptor B Activation［J］。 Journal of Investigative Dermatology， 2015。
［6］ Vachiramon V ， Kositkuljorn C ， Leerunyakul K ， et al。 Isobutylamido thiazolyl resorcinol for prevention of UVB﹊nduced hyperpigmentation［J］。 Journal of Cosmetic Dermatology， 2020。