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心力衰竭
（簡稱“心衰”）是由多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，而引起的一組複雜的臨床綜合徵，是心血管疾病的終末期。
而
高鉀血癥是心衰常見的併發症
，可導致嚴重的心率失常，甚至危及生命。
近年來，心衰合併高鉀血癥在診斷、治療、預防及綜合管理上均有不少新進展。對此，中國醫師協會心血管內科醫師分會心力衰竭學組於今年釋出了國內首部
《中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專家共識》
（以下簡稱“共識”），旨在為心衰患者在高鉀血癥的預防、監控、診治及綜合管理上提供指導。
那麼，共識具體包含了哪些重要內容呢？我們一起看看~
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血鉀>5.0 mmol/L即診斷為高鉀血癥
共識指出，血鉀水平與臨床不良事件發生風險之間呈“U”形關係，血鉀>5。0 mmol/L時患者死亡風險顯著升高，因此，血鉀水平>5。0 mmol/L即可診斷為高鉀血癥。而對於分類和病因，內容如下：
圖1：高鉀血癥的分類和病因（點選放大）
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高鉀血癥的臨床表現
高鉀血癥引起的臨床症狀主要與心肌、神經肌肉興奮性降低相關，嚴重程度與血鉀升高程度和速度，以及是否合併其他電解質、水代謝紊亂有關。
輕度高鉀血癥通常無臨床症狀，而急性的重度高鉀血癥則可能引起遲緩性麻痺、致死性心律失常，甚至心臟驟停等嚴重後果。
圖2：高鉀血癥的臨床表現（點選放大）
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高鉀血癥的診斷
共識指出，
高鉀血癥的診斷必須除外血液取樣、送檢等操作不當引起溶血所致的假性高鉀血癥
。
臨床有懷疑時，建議重複送檢以明確診斷，避免作出錯誤的臨床處理。
圖3：高鉀血癥的診斷（點選放大）
高鉀血癥的少見病因包括橫紋肌溶解綜合徵、腫瘤細胞溶解綜合徵、腎上腺皮質功能減退等，必要時也需做相關檢查。
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心衰合併高鉀血癥的治療
（1）一般治療及飲食建議
心衰患者確診高鉀血癥後，應全面評估合併症、用藥和飲食情況。
慢性腎臟病、糖尿病、高血壓等是與高鉀血癥相關的合併症，一經發現應積極治療。
心衰患者常用的血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、β受體阻滯劑等藥物會導致高鉀血癥，但因其對改善心衰患者的預後有重要意義，所以共識特別指出：
血鉀>5。5 mmol/L可酌情減量並應用降鉀藥物，除非血鉀>6。5 mmol/L或有高鉀血癥相關的危急情況，否則不宜貿然停用，建議在降鉀藥物維持血鉀穩定下足量合理使用。
在飲食方面，對於血鉀>5。0 mmol/L以及慢性高鉀血癥患者，適當限制高鉀食物的攝入，如含鉀的“低鈉鹽”、橘、橙、土豆、西紅柿等高鉀食物的攝入。
但由於食物中普遍含鉀，嚴格執行低鉀飲食可能導致膳食纖維和多種營養物質攝入不足，因此，共識
不建議過分嚴格地執行低鉀飲食，而是應該長期口服降鉀藥物維持血鉀穩定
。
（2）高鉀血癥急性發作處理策略
■ 穩定心肌細胞膜電位：
靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線處理
。
推薦10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋後緩慢靜脈推注，作用時間可持續約60 min（可重複給藥一次）。
對於留置中心靜脈導管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經中心靜脈給藥，可避免外周靜脈給藥導致的靜脈炎及區域性組織壞死等併發症。
對於接受洋地黃類製劑的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸鈣10 ml加入5%葡萄糖溶液100 ml緩慢靜脈滴注，以避免高鈣血癥及繼發的心臟損傷。
鈣劑的給藥過程需在心電監護下完成。
■ 促進細胞外的鉀離子向細胞內轉運：胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。
■ 促進鉀離子排出體外：主要包括排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、新型鉀離子結合劑和血液淨化治療。
排鉀利尿劑：主要包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪），袢利尿劑的排鉀效果強於噻嗪類利尿劑。對於袢利尿劑，靜脈給藥的效果優於口服，兩類利尿劑聯合使用效果更好。
使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無血容量不足
，否則療效不佳，且可能加重病情。
新型鉀離子結合劑包括環矽酸鋯鈉（sodium zirconium cyclosilicate，SZC）和Patiromer：急性高鉀血癥時SZC的用法：推薦起始劑量10 g，3次/d，口服給藥，用藥最長不超過48 h。SZC不良反應少，主要是腹瀉。Patiromer口服起效速度較慢，尚未在中國上市。
血液淨化治療：血液透析是清除體內鉀離子最高效的方法。血液透析適用於血鉀持續>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用於同時合併水負荷過重的心力衰竭患者。
（3）慢性高鉀血癥的治療
慢性高鉀血癥患者需要長期使用降鉀藥物維持血鉀穩定，治療措施需綜合考慮安全性、有效性和可操作性。
除遵循上述“一般治療和飲食建議”之外，可以採取以下藥物干預：
對於存在一定腎功能儲備的患者，可採用排鉀利尿劑，但應注意長期用藥導致的不良反應。
對於存在代謝性酸中毒的患者，可採用碳酸氫鈉。
SZC可在長達1年的治療時間內維持血鉀穩定。
對於腎功能極差、反覆發作高鉀血癥的心力衰竭患者，可採用長期透析的方法進行治療。
（4）心衰合併高鉀血癥時RAASi的應用
共識指出，高鉀血癥相關RASSi使用不足所致的心衰不良預後風險超過其致心律失常作用的風險，因此，共識對心衰合併高鉀血癥時RAASi的用藥進行了指導（表1）。
表1：心衰患者高鉀血癥和RAASi用藥管理
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心衰合併高鉀血癥預後及管理
共識最後表示：所有慢性心力衰竭患者都應主動定期監測血鉀！
RAASi、MRA啟動和滴定期間應1次/1~2周監測血鉀和腎功能，達到最大滴定劑量1~2周後複查，之後監測1次/1月，至穩定後1次/3~6月。
使用袢利尿劑、腎功能不全的患者應更密切地監測，建議1次/1~2月。
對於血鉀>5 mmol/L或正在服用有血鉀升高風險藥物的患者，啟動袢利尿劑後應密切監測血鉀水平。
參考文獻：
［1］中國醫師協會心血管內科醫師分會心力衰竭學組， 中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專家共識工作組。 中國心力衰竭患者高鉀血癥管理專家共識 ［J］ 。 中華醫學雜誌， 2021， 101（42） ： 3451-3458。 DOI： 10。3760/cma。j。cn112137-20210624-01430。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文整理：咔咔
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