外周介入治療因其簡便、安全、有效、微創和併發症少的特點廣泛應用於臨床，成為了外周血管疾病治療的優選方式。近年來隨著新型球囊、支架、減容等腔內器具的研發為外周介入治療提供了新的方案和選擇。為了更好地提升外周血管疾病的診治規範，加強臨床醫師對於外周血管疾病患者的服務質量，攜手介鑑品牌特別打造的
外周介入治療臨床病例與見解交流平臺【鏗鏘有例】專欄
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本專欄以臨床典型病例為主線，經過提煉、整理、分析和總結成文後呈現給大家，幫助臨床醫師最大限度地提升診療水平，積累臨床經驗，共同促進外周介入科學的發展。本期為大家帶來
一篇跨越長達22年的臨床應用經驗文章引發的思考
，且與諸君分享~
一篇跨越長達22年的臨床應用
經驗文章引發的思考
病例文章作者
：葉開創
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院
無論是動脈還是靜脈狹窄閉塞性病變，支架成形術是目前最主要治療措施之一。雖然支架成形術治療深靜脈病變已經有30年的歷史，然而，直到去年美國FDA才批准了兩款靜脈型支架，也就是說過去三十年的靜脈支架成形術所使用的支架並非是為靜脈疾病設計的支架，而是動脈支架或者膽道、氣道支架。一方面，新型靜脈特異性支架值得我們期待，但需要更多的臨床資料來明確其安全性和有效性，同時有待更多的對照研究結果來證實其優越性；另一方面，有必要對既往的靜脈支架結果做一個回顧，尤其是不同支架植入後的安全性、有效性尤其是長期隨訪結果之間有無差異。
最近斯坦福大學醫學中心介入放射科在JVIR雜誌上分享了其單中心406例深靜脈疾病患者1094枚靜脈支架跨越長達22年的臨床應用經驗。
我們仔細學習了這篇文章，總結出幾個問題，並結合臨床實踐和其他研究結果，試圖分析並回答這些問題。
01
哪些下肢靜脈疾病患者需要植入支架?
也就是靜脈支架的適應證問題。其實這個目前大的方向已經統一（圖一），即急性和慢性深靜脈迴流障礙性疾病，主要包括急性髂股靜脈血栓形成患者血栓清除後殘餘髂股靜脈狹窄（圖一A，殘餘狹窄度超過70%或者狹窄的橫徑70%或者狹窄橫徑
圖一：深靜脈病變支架成形術
02
支架植入後髂靜脈管徑有什麼變化?
支架成形術主要解決深靜脈迴流障礙性疾病，也就是解除了髂股靜脈的狹窄閉塞，因此支架植入後髂股靜脈的直徑很明顯會顯著增大，這是毫無疑問的。但問題是，支架植入後髂股靜脈直徑是否就等同於植入的支架直徑呢？或者說髂股靜脈狹窄閉塞性病變在支架植入後，其直徑是否是我們想象的尺寸呢？本研究中對不同部位的深靜脈植入的支架直徑有明確的規定，下腔靜脈支架直徑為20-24mm，髂總靜脈、髂外靜脈和股總靜脈支架直徑分別為12-16mm，12-14mm和10-12mm，這個支架直徑的選擇和我們平時臨床實踐並無差異。術後靜脈直徑有不同程度的增加，然而，靜脈直徑卻並非植入支架的直徑（圖二）。我們以發病率最高的左側髂總靜脈為例，研究中共344例左側髂總靜脈支架植入，選擇的支架直徑平均為13。7mm，最大平均直徑由術前的5。6mm上升至術後10。8mm，雖然增加了近2倍，但仍與13。7mm的支架直徑相差甚遠。同樣的現象也見於左側髂外靜脈和右側髂總靜脈。很顯然，這種現象與髂靜脈壓迫部位發生率相關的，左側髂總靜脈、左側髂外靜脈和右側髂總靜脈是臨床上最多見的壓迫部位。這也部分提示，過去應用了30年治療靜脈疾病的支架，支撐力是否足夠目前仍然是一個暗箱，也就是說植入的支架不一定能夠完全展開至其應有的尺寸。
圖二：不同深靜脈支架植入前後直徑變化以及與支架直徑的對比
03
支架植入後對患者有什麼獲益?
絕大多數週圍血管疾病治療的主要目的都是解決臨床問題，只有像腹主動脈瘤腔內修復術、頸動脈內膜剝脫術等少數以預防為目的的手術。深靜脈疾病同樣以解決臨床不適症狀為宗旨。比如，髂股靜脈PTS和非血栓性髂靜脈病變以降低Villalta評分/VCSS評分/CEAP分級、促進靜脈性潰瘍癒合、提高患者生活質量為主要目的，急性髂股靜脈血栓形成以快速緩解臨床症狀和降低血栓復發、肺動脈栓塞發生率和PTS發病率等為主要目的。本研究中主要評估了PTS患者術前術後Villalta評分的改善情況，平均Villalta評分由術前的15。7下降至術後7。4。那麼問題來了，本研究缺少了大量對於臨床效果的評估。如非血栓性髂靜脈患者沒有評估VCSS的資料，同時雖然術前提到了CEAP分級，卻沒有術後CEAP分級的資料。當然，CEAP分級本身除了臨床分級C有可能改善以外，EAP不會有變化，而且即使是臨床分級C也可能無改善，比如C5永遠不會變成C4，C4也不會變成C3，C6最理想也只能是改善至C5。不僅如此，關於急性髂股靜脈血栓形成患者術後臨床症狀改善的資料，縱觀全文，幾乎未見。忽視臨床症狀的評估來分析支架通暢率都是沒有意義的。但是，本研究的這一缺陷不能怪罪於這篇文章的研究者們，因為腔內治療急性髂股靜脈血栓形成的現狀是：全世界都在做，且都是這麼做的。但患者的獲益情況我們可能是高估了。一方面，並非所有急性髂股靜脈血栓形成都會出現PTS，另一方面，急性髂股靜脈血栓形成支架植入後通暢率並不理想。
04
支架植入後通暢率如何?
支架植入術後，無論是動脈疾病還是靜脈疾病，支架通暢率可能是最常見的評估引數，不僅僅是支架通暢率這個引數相對比較客觀，而且可以與其他研究結果相比較。深靜脈支架成形術後，不同深靜脈病變支架術後通暢率的順序臨床上一直認為是非血栓性髂靜脈病變>急性髂股靜脈血栓形成>慢性髂股靜脈PTS。然而，這篇研究的結果砸爛了我們的常識。本研究中採用了兩種不同方法評估支架通暢率（圖三）。首先是KM統計，這種統計法往往低估了支架通暢率，結果顯示5年支架初期、初期輔助和二期通暢率分別為57。3%、77。2%和80。9%，且5年後支架通暢率幾乎不再有明顯變化；其次是彙總統計，即“（總病例數-支架閉塞病例數）/總病例數”，這種統計方法往往高估了通暢率，比如失訪的病例被預設為是通暢的，結果顯示，5年支架初期、初期輔助和二期通暢率分別為78。6%、90。3%和92。8%。同時採用彙總統計比較了不同髂股靜脈病變的支架通暢率，結果意外發現，急性髂股靜脈血栓形成患者支架通暢率最低，1年、3年和5年支架初期通暢率僅66。7%、64。6%和62。5%，明顯低於髂股靜脈PTS的83。0%、77。9%和77。6%以及非血栓性髂股靜脈病變的89。2%、86。9%和86。9%。這下又回到上面那個問題，如果急性髂股靜脈血栓形成支架通暢率低於髂股靜脈PTS的話，我們是否還有必要在急性期植入支架呢？
圖三：兩種不同統計學方法計算的支架通暢率
05
植入的支架種類對解決有無差異?
在這篇文章投稿之前，雖然沒有專門的靜脈型支架，但是臨床上應用於靜脈疾病的支架種類卻不少，比如Cordis的SMART，BD的E-luminexx，Boston Scientific的Wallstent，COOK的Zilver vena等等。關於靜脈支架選擇的討論很多，比如選擇開環還是閉環，選擇編織還是雕刻，選擇錐形還是直筒等等，但多數侷限於大會小會的討論，文獻幾乎沒有不同支架之間的比較研究。究其原因，一方面是不同髂股靜脈病變支架通暢率和影響因素不一致，再加上不同支架這一混雜因素，使得臨床試驗的設計困難，比如無法選擇對照的金標準。首先，非血栓性髂靜脈病變腔內支架成形術後通暢率很高，無論是哪種支架，1年支架初期通暢率都高於95%，因此不同支架可能沒有顯著的差異；其次，髂股靜脈PTS患者支架術後，影響深靜脈支架通暢的因素太多了，比如髂股靜脈閉塞嚴重程度，病變是否累及下腔靜脈，是否累及腹股溝韌帶以遠的股深靜脈和股靜脈，術後是否規範性抗凝以及抗凝時間等等；最後，急性髂股靜脈血栓形成支架成形術患者，血栓形成的時間。支架植入的範圍、同期還是分期、引起血栓形成的原因等等都可能影響支架通暢率。另一方面，靜脈病變與動脈病變支架術後再閉塞的原因完全不同，因此源自動脈病變支架術後再閉塞的原因並不能直接推測至靜脈病變。首先，從再閉塞的發病機制上而言，靜脈支架閉塞以血栓形成為主，並逐漸形成纖維性瘢痕組織，而動脈支架閉塞以內膜增生和動脈粥樣硬化進展為主；其次，從支架本身病變上而言，動脈支架發生斷裂的機率極高，支架斷裂本身就是支架再閉塞的誘因之一，尤其是股膕動脈支架，以至於動脈跨關節病變至今不推薦植入支架，而靜脈支架發生斷裂的機率極低，即使是跨關節的股總靜脈支架。本研究中應用於左側股總靜脈和股靜脈支架118 枚、右側股總靜脈和股靜脈支架42枚，其中75%以上都是Cordis的SMART支架，在隨訪期間無一例支架斷裂病例（圖四）。從這一點而言，在治療靜脈疾病時，支架的選擇以及跨關節的顧慮，似乎並沒有想象中的重要。
圖四：本研究中支架的選擇，1094枚支架中有690枚（63。%）支架是Cordis的SMART支架，除了下腔靜脈以外，其他部位深靜脈支架也是以SMART支架為主，隨訪期間未見支架斷裂現象
06
支架植入後哪些患者面臨更高的再閉塞風險?
個人認為靜脈支架再閉塞的危險因素篩選可能是這篇文章的核心內容。只有找到支架再閉塞的危險因素，針對危險因素去糾正或規避，才是提高支架通暢率的關鍵。但是臨床實際中有時候並非如此，因為有些危險因素無法糾正或規避，比如年齡和性別等，醫生無法改變患者的年齡和性別。本研究中透過研究者設計的一系列危險因素，採用COX多因素迴歸分析，其結果顯示，下腔靜脈支架發生再閉塞的風險增加2。11倍（圖五），這個結論與臨床實踐非常吻合，由於下腔靜脈原發病變較為罕見，往往是與濾器相關，因此，可以間接認為儘可能別在下腔靜脈內永久留有濾器。但另一個危險因素是我們始料未及的，急性髂股靜脈血栓形成患者支架發生再閉塞的風險增加3。65倍，如果這一結論有後續更多的研究證實的話，那麼就需要進一步討論是否需要改變現狀，即急性血栓形成在血栓清除後殘餘的髂股靜脈狹窄，推遲支架植入的時間甚至無需支架植入。從理論上可以有如下解釋：首先，急性期髂股靜脈管壁水腫，支架植入加重管壁內膜損傷，誘發血栓形成；其次，殘餘未完全清除的血栓，血栓透過支架網孔仍然殘留於管腔內，即使是支架植入也無法達到足夠的支架內血流量；最後，急性髂股靜脈血栓形成患者，腔內治療後，患者仍處於血栓高復發風險期內。當然，這個結論估計後續會有更多的相關研究。而患者是否有高凝綜合徵、左右側患肢和抗凝措施等因素與支架通暢率無直接相關，至於支架的種類、病變嚴重程度、病變累及範圍等因素文章中沒有提及，之前有文獻報道提示病變嚴重程度和累及範圍是支架再閉塞的危險因素，但本人尚未見有文獻報道支架種類與支架再閉塞直接相關。
圖五：下腔靜脈支架是支架再閉塞的危險因素之一
總結
總之，雖然這是一篇論著類文章，不像綜述類文章對某一疾病或者診治方法概括性分析總結，但結合臨床實踐和之前的文獻報道，我們仍然可以從這個回顧性研究中發現或推測出一些共識和分歧。當然，更有意義的是，為以後的臨床研究提供了大量的研究方向。
文獻參考：Lower Extremity Venous Stent Placement：A Large Retrospective Single-Center Analysis
J Vasc Interv Radiol 2020；31：251-259
上述病例介紹，代表作者的個人觀點，僅作為學術交流與術式探討的目的。關於器械的詳細使用說明和適用範圍等資訊，請參照IFU。
專家介紹
葉開創醫生
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院血管外科副主任醫師，外科學博士，美國斯坦福大學醫學中心訪問學者，先後於美國耶魯大學紐黑文醫院、美國休斯頓衛理公會醫院和法國第戎勃艮第大學中心醫院等醫院血管外科接受短期介入培訓。近年來以第一作者在《Journey of Vascular Surgery》、《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》和《中華外科雜誌》等雜誌上發表學術論文30餘篇，其中SCI論文20餘篇，獲授權專利3項，參編《臨床血管外科學》等專著3本。以第一負責人承擔國家自然科學基金、上海市科委醫學引導類專案等課題7項，獲上海醫學科技獎二等獎和華夏醫學三等獎各1項。2016年獲得上海市“醫苑新星”青年醫師資助培養計劃和醫院優秀青年醫師骨幹培養計劃，是上海交通大學“王寬誠”醫學獎勵基金獲得者。專業方向是周圍血管狹窄閉塞性疾病診治，擅長血栓栓和塞性疾病和下肢動脈閉塞性疾病的腔內治療。