不怕不體檢，就怕體檢“掃到雷”。
這不，80後的白領小李正在緊張地審視剛“出鍋”的體檢報告，血壓、血糖、血脂等都很正常，正當他心情美麗的時候，突然發現了“左肺上葉見小結節”的字樣。
明明去年肺上還好好的啥也沒有，怎麼今年突然長出個結節，網上說結節就是肺癌早期，難道我這麼年輕就得了……想到這裡，小李嚇得腳都軟了。
是啊，好好的肺上咋就長出了“肺結節”呢？那麼多的“肺結節”哪來的？
今天，我們就帶大家扒一扒“肺結節”的那些事。
什麼是肺結節？
肺結節為影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。最大直徑小於0。5 cm的叫“肺微小結節”；最大直徑在0。5 cm~1 cm之間的叫“肺小結節”；最大直徑在1 cm~3 cm之間的叫“肺結節”。如病灶大於3 cm，則稱為腫塊。
在臨床上，肺結節很常見，而且良性遠遠多於惡性，因此，體檢CT查出肺結節就擔驚受怕或者發現就要求手術切除其實沒必要。
肺結節是怎麼長出來的？
下面讓我們一起了解一下肺結節都是怎麼出現的。
1、良性疤痕形成的結節
就像面板受傷後會留一個疤一樣，當肺內的炎症或外傷痊癒後也會形成纖維灶或者小結節。
橫看成嶺側成峰，下圖CT掃描時顯示的是葉間裂上的一個結節影（圖1a），而CT冠狀面重建則顯示該結節影其實為線狀的疤痕或淋巴組織（圖1b）。
圖 1（a）顯示鄰近肺小裂的結節狀陰影（箭頭）；（b）冠狀位重建 CT 影象，顯示陰影為良性線狀瘢痕或淋巴組織（箭頭）。
下面這個病例則顯示了疤痕形成結節的過程。該患者車禍外傷後造成肺挫傷、出血（創傷性溼肺），紅箭頭部分的肺組織被車禍撞擊暴力撕裂，小血管破裂出血，形成不均勻的高密度影（圖2a）；藍箭頭是氣胸和皮下氣腫。患者保守治療1周出院，複查CT顯示肺裡留下了一個3 mm的光滑小結節，考慮血腫吸收不徹底形成（圖2b）。
圖2（a）創傷性溼肺並氣胸（b）肺內小結節
2、粉塵吸入形成的小結節
下圖患者是一名25年工齡的石匠，由於未注意防護，長期
吸入無機粉塵
，在肺內形成了多發的小結節，該例確診為矽肺病。同類的無機塵肺病多見於煤礦工、焊工、陶工以及石棉、雲母、滑石、水泥等處理工人。
圖3 CT主動脈弓下水平CT掃描示多個小結節，在兩肺上葉有外淋巴（小葉中心和胸膜下）分佈。注意肺周圍結節的聚結趨勢（箭頭）。
既往塵肺分為致纖維性塵肺（危害大）和非致纖維性塵肺，矽肺、石棉肺、滑石塵肺為致纖維性塵肺；而吸入某些金屬粉塵（如鐵、鉬），在肺組織內呈現一般的異物反應，脫離粉塵後可以逐漸減弱，對人體危害較小。
吸入有機粉塵
同樣也可引發肺結節的形成，例如採棉工人的棉塵肺、吸入穀物粉塵的農民肺以及暴露於木塵的木工等。下圖是一位採棉女工，長期吸入植物性粉塵，在肺裡形成很多微結節和索條狀影（圖4）。
圖4 吸入棉花植物粉塵引發的多發微結節
3、感染造成的肉芽腫
感染造成的肉芽腫性結節有時單純從CT片的形態分析，跟肺癌鑑別困難，需要抗炎治療後複查，或者增強CT看結節的強化特點，炎症結節常常明顯均勻強化，結核球一般不強化或者環形包膜樣強化（肺結核會破壞內部組織包括血管，引起廣泛壞死），肺癌多為輕中度不均勻強化（腫瘤血管少而亂）。還有些無法確診的，需要多學科會診，藉助PET-CT或者穿刺，或者手術後病理等手段。
臨床上經常有患者在檢查其他疾病時，發現雙肺上葉尖後段以及下葉背段的鈣化點，最常見於再不知情況下感染後自愈的肺結核患者。通常，在結核和組織胞漿菌病患者中常可見小於1 cm的鈣化結節，而結核瘤和結節性組織胞漿菌病可達4 cm。
圖5 肉芽腫形成的鈣化灶
出現鈣化時，病變通常為良性的。結核肉芽腫通常均勻鈣化。結節性組織胞漿菌病常有中心性、靶形或層狀鈣化，是其確診的依據。
4、炎症及感染
炎症及感染可以造成局灶性的病變或結節灶。
圖 6（a）左肺上葉顯示一個模糊的1 cm大小磨玻璃樣結節（箭頭）。（b）4 個月後的 CT 隨訪影象，顯示未經治療的病變在隨訪間期消失，符合良性病因，如局灶性感染。
圖 7（a）右肺上葉 CT 顯示一個 6 mm 大小的部分實性結節，其實性部分（箭頭）小於 4 mm。（b）6 個月後的 CT 隨訪影象，顯示病變完全消失，符合良性病因。
5、肺內淋巴結
肺內淋巴結（IPLN）是指發生在肺四級支氣管平面以下、肺實質內的淋巴結，其發生率為1。5%~7。0%。隨著CT檢查和低劑量肺CT篩查的開展，越來越多IPLN被檢出，但由於對其CT表現特點缺乏足夠的認識和大宗病例的報道，很多IPLN被疑為惡性結節而行手術切除，不僅增加了醫療負擔，還給患者身心帶來較大的痛苦。
鑑於IPLN直徑較小且主要位於肺周邊部位，因此既往文獻與本研究均證實其大部分無明顯臨床症狀，多因體檢或其他原因行胸部CT檢查被偶然發現。有研究發現，在病理在低倍鏡下，全部結節均見不同程度的炭末沉積。Shaham等研究認為IPLN以男性、中老年好發，可能與長期吸菸或職業等因素有關，有研究顯示長期吸菸是IPLN的重要致病因素，但也有學者認為是吸菸和吸入性粉塵等抗原刺激共同作用的結果。
圖7 肺內淋巴結多位於胸膜下類圓形或不規則的緻密結節影，邊緣清晰光滑，如外側見細線影延伸至胸膜表面，則為典型的肺內淋巴結表現
。
6、原發性肺癌
惡性的實性肺結節，形態不規則，邊緣分葉，可見短毛刺（多為2 mm左右，病理為鄰近肺組織的塌陷不張，也有研究認為是腫瘤區域性浸潤）；早期腺癌和肺鱗癌有一定收縮力，可以牽拉鄰近胸膜形成胸膜凹陷徵；還可以牽拉周圍間質包括血管，形成血管集束徵：周圍性的惡性肺結節多見於肺腺癌，在結節的近肺門側，由於惡性腫瘤血管較豐富，小動脈擴張；同時遠肺門側由於靜脈迴流受阻，小靜脈常擴張。
圖 8（a）右肺中部層厚 1 mm 的 CT 橫斷面影象，顯示一個 10 mm 大小的純磨玻璃樣結節（箭頭）。（b）同一位置 15 個月後的 CT 隨訪影象，顯示病變的不透明度只有很小增加。（c）又經過10 個月後，同一位置的 CT 影象，顯示結節已發展成較大的實性結節。手術切除證實為 1A 期浸潤性鱗屑樣為主的腺癌。
圖9（a）右肺下葉上段顯示一個高度可疑（較大、磨玻璃樣外觀和實性形態）的部分實性結節（箭頭）。（b）3 個月後的 CT 隨訪影象顯示，實性成分的大小逐漸增加。手術顯示為浸潤性腺癌。
7、肺轉移瘤
肺轉移瘤多表現為雙肺多發的結節和腫塊，常見於肺底部（肺動脈血流佔優）和胸膜下肺外周（外1/3）。大小不一，粟粒結節見於甲狀腺癌，腎細胞癌和黑色素瘤；大的腫塊見於肉瘤，結腸癌和腎癌。
形態學為典型的為球形，多邊界清晰，光滑，分葉狀，不規則形。密度為典型的為實性結節；磨玻璃結節見於出血性轉移，支氣管內播散，轉移性腺癌；混合密度結節見於實性結節環繞磨玻璃密度，常為結節合併出血性病變。
圖10 雙肺外周多發邊界清晰的結節，為血源性轉移，注意供血血管徵（箭）。
圖11 小葉性多發大小不一的外周性結節及腫塊，為腺樣囊性癌的血行轉移。
肺結節的處理原則
有文獻報道，肺結節90%以上是良性的，真正惡性的比例只有 1。2%；肺部小結節大部分由良性疾病引起，小於 6 mm肺結節，是肺癌的機率不到 1%；直徑在 6~8 mm之間的肺結節，肺癌機率在 0。5%~2%；直徑大於 8 mm的肺結節，肺癌機率大於 3%。臨床上對於這些結節應該如何處理呢？
根據肺結節中國共識解讀，8～30mm的實性肺結節處理原則參照下圖。
患者一般要遵循以下幾個方面，第一、要到有經驗的醫院或醫生就診；第二、可以進行AI分析或者請有經驗的專家會診；第三、多學科會診（MDT），最好能拿到病理學檢查結果。
注：手術併發症風險高的人群中，推薦CT掃描監測（當臨床惡性腫瘤的機率是低到中等）或非手術活檢（當臨床惡性腫瘤的機率是中到高度）。
≤8 mm的實性結節是最難處理並且最重要的。中國有1億多的肺結節，80%是8 mm以下的，對其的診斷很有意義，處理原則參照下圖。
亞實性肺結節也就是部分磨玻璃的肺結節如何處理呢？
處理原則參照下圖。如果有感染性的可能時，可以使用抗生素治療一週左右。
對於多發性肺結節的評估與處理，PET-CT掃描有助於鑑別轉移性肺癌；5～10 mm多發pGGN：3個月再隨訪，無變化者至少3年內每年1-2次CT隨訪。如病灶變化，應調整隨訪週期，如結節增多、增大、增濃， 應除外惡性結節；
新技術輔助診斷（AI）有助於鑑別診斷，EBUS、ENB和鐳射共聚等，可在一次檢查中對多個較小的周邊病灶活檢；>10個瀰漫性結節，很可能伴有症狀，可由胸外惡性腫瘤轉移或活動性感染導致，原發性肺癌的可能性相對較小；但單一主要結節伴有一或多個小結節，則需要進行仔細鑑別診斷。
如何減少肺結節的出現？
如何防患於未然，減少肺結節的出現呢？
1 不抽菸！
2 工作環境粉塵較多應注意個人防護。
3 霧霾天出門建議佩戴有效過濾PM2。5微粒的口罩。
4 屋頭裝修不要太豪華，少用石材！
5 廚房注意通風。
6 心情要舒暢！
中國醫學論壇報綜合整理自新鄉醫學影像、華夏影像診斷中心、四川大學華西醫院、腫瘤資訊、放射科空間。