多排計算機斷層掃描（MDCT）和磁共振成像（MRI）能從三維結構角度，提供心臟結構的詳細資訊。一系列的影象後處理技術能夠無創地從多個角度對心血管系統進行評估。這需要我們全面瞭解冠狀動脈及心臟的基本解剖。為避免對影像發現的理解錯誤，熟悉正常心臟解剖知識非常必要。
右心房
1. 正常解剖
右心房（RA）由右心耳、腔靜脈竇和前庭3個部分組成（圖1。1）。
右心耳起源於原始心耳，是包括小梁和梳狀肌的三角形結構（圖1。2）。
腔靜脈竇起源於右竇靜脈，構成右心房光滑的壁。上腔靜脈（SVC）和下腔靜脈（IVC）位於其背側面，冠狀靜脈竇（CS）位於後室間溝上方的右心房與房間隔的交界處。
前庭也稱為瓣膜上層，是圍繞在三尖瓣（TV）口周圍的平滑肌結構。
三尖瓣位於右心房和右心室（RV）之間。
竇房結（SAN）位於上腔靜脈與右心房交界處的心外膜，由竇房結動脈供血（圖1。3和圖1。4）。房室結（AVN）位於右心房的下壁（圖1。5），近Koch三角的頂端。
圖1。1 右心房解剖示意圖。右心房（RA）由右心耳（三角箭頭）、腔靜脈竇以及前庭構成。腔靜脈竇是右心房光滑的壁，並接受上腔靜脈（SVC）、下腔靜脈（IVC）和冠狀靜脈竇（CS）的血液。前庭是圍繞三尖瓣（TV）口的平滑肌環。注意界嵴（粗箭頭）和下腔靜脈瓣（細箭頭）。
圖1。2 右心耳梳狀肌（箭頭）。
圖1。3 右心房傳導系統示意圖：竇房結（SAN）透過前束、中間束和後束與房室結（AVN）相連。
圖1。4 右冠狀動脈的竇房結支（箭頭）提示竇房結的位置。
圖1。5 右冠狀動脈的竇房結支（箭頭）提示竇房結的位置（右心房底部）。
2. 解剖缺陷及正常變異
（1）界嵴
界嵴是右心耳與腔靜脈竇之間縱行的肌肉橋，是原始心耳和腔靜脈竇之間的融合線。由上腔靜脈延伸到下腔靜脈（圖1。1）。
界嵴在常規對比增強胸部CT和超聲心動圖上易於顯示，但有時會被誤認為是腫瘤或血栓。心臟CT容易確認出其位置以及延伸的肌性纖維組織凸起的結構，以此與腫瘤或血栓鑑別（圖1。6）。
圖1。6 右心房界嵴。可見右心耳與腔靜脈竇之間縱行的肌肉橋（箭頭），從上腔靜脈延伸到下腔靜脈。
（2）冠狀竇瓣
冠狀竇瓣，也稱冠狀靜脈竇瓣膜，是一個位於冠狀靜脈竇口的右心房內膜的半圓形摺疊結構。可防止血液在收縮期從右心房反流到冠狀靜脈竇，瓣膜大小差異較大（圖1。7）。
近年來，對於冠狀竇瓣的認識越來越受到重視，因為它給透過心導管進行心臟再同步治療過程帶來了一定難度。
圖1。7 冠狀竇瓣。圖中可見位於冠狀竇口的薄瓣膜（箭頭）。
右心室
1. 正常解剖
右心室（RV）由三尖瓣入口、頂端肌小梁和肺動脈下流出道三部分構成。
右心室流入道圍繞和支援三尖瓣膜及其附屬結構。三尖瓣分為三葉：隔瓣葉、前瓣葉和後瓣葉，隔瓣葉附著於室間隔的右室面，這使三尖瓣明顯不同於二尖瓣，瓣葉透過腱索與乳頭肌相連。
前乳頭肌的腱索與三尖瓣的前瓣葉和後瓣葉相連，後乳頭肌的腱索與後瓣葉及隔瓣葉相連，中間乳頭肌的腱索與前瓣葉和隔瓣葉相連。
頂端小梁部分與三尖瓣結構相延續。眾所周知，主要的小梁是隔緣肉柱（隔束），隔緣肉柱與右心室尖部相連，在併入頂端小梁前發出前乳頭肌。前乳頭肌根部延續成調節束與右心室側壁相連，調節束包含右束支。
較多的肌小梁、粗糙的隔面以及調節束是右心室獨有的特徵（圖1。8和圖1。9）。
肺動脈下流出道，又稱動脈圓錐或肺動脈漏斗部，是支撐肺動脈瓣葉的管狀肌性結構。漏斗的後壁由突出的肌肉脊形成，也被稱為室上嵴，用於分隔三尖瓣及肺動脈瓣。在左心室、主動脈瓣和二尖瓣之間存在纖維連續，這也是右心室的突出特徵之一（圖1。10）。
右心室壁通常較薄，厚約為3mm。
肺動脈瓣有3個瓣葉：左葉、右葉以及後葉（圖1。11）。
圖1。8 右心室解剖示意圖：可見隔緣肉柱發出前乳頭肌，前乳頭肌延續為調節束（箭頭）。C，圓錐乳頭肌；A，前乳頭肌；P，後乳頭肌；SMT，隔緣肉柱。
圖1。9 軸位顯示的右心室調節束（箭頭）。
圖1。10 斜冠狀位上顯示的右心室流入道和流出道（動脈圓錐）。注意右心室壁上存在較多的肌小梁。RA，右心房；RV，右心室；TV，三尖瓣。
圖1。11 具有3個瓣膜的肺動脈瓣（a，b）：左葉（L）、右葉（R）及後葉（P）。
2. 解剖缺陷及正常變異（右心室脂肪沉積）
右心室脂肪浸潤在無症狀的老年患者中並非罕見。根據Kim等的報道，CT能觀察到大約17%的無症狀患者存在右心室脂肪浸潤。脂肪浸潤經常發生在心室基底部上壁、中間段和右心室流出道，右心室厚度正常或是增厚（圖1。12）。
右心室脂肪沉積的臨床意義尚不明確。因為屍檢研究表明，右心室心肌脂肪化發生的頻率及程度與年齡成正相關，因此認為它的形成是老化過程的一部分。右心室心肌脂肪化與其他因素之間的關係，如性別及肥胖，還存在一定的爭議。
在有症狀的年輕患者中發現右心室脂肪浸潤時，應除外致心律失常性右心室發育不良（ARVD）。由於纖維脂肪從心外膜向心內膜逐漸替換正常心肌，致心律失常性右心室發育不良的右心室遊離壁通常較薄。相反，生理性脂肪沉積的右心室遊離壁厚度正常或有時增厚。
圖1。12 75歲無症狀女性右心室脂肪沉積。右心室遊離壁（白箭頭）和乳頭肌（細箭頭）的脂肪沉積。
左心房
1. 正常解剖
如同右心房，左心房（left atrium，LA）包括靜脈竇、左心耳及瓣膜上前庭。
壁光滑的靜脈竇位於左心房的後壁，接受來自4條肺靜脈的血流。
左心耳來源於原始心房，有梳狀肌，由於左心耳與左心房連線處較狹窄，因此它是血栓形成的潛在腔隙。左心房前庭支援二尖瓣葉。
二尖瓣有前葉和後葉，與主動脈瓣有纖維連續。二尖瓣環嵌入心肌，是心臟骨架結構的一部分（圖1。13）。
圖1。13 左心房解剖。（a，b）左心耳梳狀肌和左心房後部引流肺靜脈的靜脈竇結構（箭頭）。（c）二尖瓣與主動脈瓣的纖維連續（箭頭）。（d）矢狀位顯示二尖瓣前葉和後葉（箭頭）。
2. 解剖缺陷及正常變異
（1）副左心耳和左心房憩室
副左心耳是具有明顯的開口、頸部及體部的外翻結構，輪廓不規則的體部為梳狀肌。副左心耳與左心耳共同來源於原始心房，具有顯著的收縮功能（圖1。14）。
左心房憩室是具有廣泛基底開口和光滑壁的囊狀突起結構，左心房憩室被認為是胚胎髮育過程中心臟主靜脈系統的殘存部分。組織學上，憩室包含正常的心肌壁結構，並和心房其餘部分心肌同步收縮。但是也發現一些少見型別的憩室不包含心肌細胞，並不具備收縮功能，常被歸為動脈瘤的範疇（圖1。14）。
據報道，左心房憩室的發生率是10%~46%，副左心耳的厚度為3。9~12mm。憩室最常見的發生部位是左心房右前上壁。
副左心耳和憩室的大小與異位心電活動有關。
對電生理學家而言，由於左心房憩室或副左心耳的開口與肺靜脈孔相似，因此它們的存在對於計劃進行射頻消融的患者非常重要。
圖1。14 副左心耳和左心房憩室。（a）副左心耳。可見明顯的開口、頸部和不規則輪廓的體部，提示為梳狀肌。（b）具有廣泛基部的囊狀膨出，提示左心房憩室。
（2）卵圓孔未閉
出生後，由於肺膨脹，右心房壓力較左心房壓力低，導致第二房間隔的片狀瓣膜移位，最終2/3的片狀瓣膜與第二房間隔融合。片狀瓣膜和第二房間隔融合不良導致卵圓孔未閉（PFO）。
食管超聲心動圖（TEE）是診斷卵圓孔未閉的基本方法。透過靜脈注射鹽水和Valsalva動作，在食管超聲心動圖上，右心房最大強化的3個心動週期內在左心室中觀察到微泡時，即可診斷為卵圓孔未閉。
最近CT已成為診斷該疾病有效的方法（敏感性為73。1%，特異性為98。4%，陽性檢出率為90。5%，陰性檢出率為94。7%）。CT顯示卵圓孔未閉的確診是透過房間隔內通道，造影劑從左心房到右心房，然後進入下腔靜脈（圖1。17）。
臨床上，卵圓孔未閉是體靜脈迴圈栓子轉移到腦部的潛在途徑，但是卵圓孔未閉在隱源性卒中的發病機制中的確切作用尚未確定。
圖1。17 卵圓孔未閉。軸位（a）和三維重建影象（b）顯示造影劑透過房間隔內通道，從左心房到右心房，然後進入下腔靜脈（箭頭），構成卵圓孔未閉的血流動力。
左心室
1. 正常解剖
左心室（LV）與右心室相似，包括流入道、流出道和肌小梁成分。
左心室流入道部分由二尖瓣（MV）及其張力裝置、腱索和乳頭肌組成。
二尖瓣有兩個瓣葉，即前葉和後葉。二尖瓣與主動脈瓣之間存在纖維連續，其間沒有間隔附著，這些特徵使二尖瓣明顯不同於三尖瓣。二尖瓣由相當密集的膠原環支撐，稱為瓣下膜，環狀鈣化較常見，通常涉及後瓣環。
左心室包含前、後乳頭肌，前、後乳頭肌透過腱索和二尖瓣瓣葉相連（圖1。19）。前乳頭肌由左前降支動脈分支供血，後乳頭肌由優勢右冠狀動脈分支或左迴旋動脈分支供血。
與右心室相比，左心室的頂端小梁成分由細小梁構成，這是診斷先天性心臟病左心室形態學的有用特徵。左心室心尖部通常較薄。
左心室流出道支撐主動脈瓣（AV）。主動脈瓣由瓣環、3個瓣膜和瓣膜交接組成。3個瓣葉將由主動脈壁向外凸起形成3個冠狀竇，即右冠狀竇、左冠狀竇和無（後）冠狀竇（圖1。20）。
室間隔將兩個心室分開。在主動脈下區域，隔膜很薄，稱為膜性間隔。三尖瓣附著於膜性間隔，將其分為房室部分和心室間部分。心臟傳導系統的左束支進入膜性間隔後面的左心室流出道。
圖1。19 左心室的乳頭肌和腱索。左心室前（A）和後（P）乳頭肌透過腱索（箭頭）與二尖瓣相連。
圖1。20 主動脈瓣。冠狀影象（a）和重建影象（b）顯示主動脈瓣的3個瓣葉：右（R）瓣葉、左（L）瓣葉和無冠（N）瓣葉。
2. 解剖缺陷及正常變異
（1）左心室心尖變薄
在無症狀的正常人群或是具有心肌梗死病史的患者中，可以觀察到左心室心尖區域性室壁變薄，患者的心功能正常（圖1。21）。
圖1。21 患者男性，76歲，心臟功能正常，左心室心尖變薄。
（2）左心室隱窩
心室隱窩表現為造影劑填充的線狀缺陷或是V形纖維向心肌延伸，但又受到心肌的限制。它主要位於右心室進入左心室的插入點，左心室壁的中至下基底部間隔壁（圖1。23）。
雖然左心室隱窩的發現是偶然的，但左心室隱窩與肥厚型心肌病突變攜帶者有很強的關聯性。還未發展成左心室肥大的肥厚型心肌病（HCM），其突變攜帶者心室隱窩的發生率較高（81％）。
近期的臨床隨訪報道，不伴有左心室肥厚的多發隱窩對於診斷肥厚型心肌病突變攜帶者具有高度的特異性。
圖1。23 左心室隱窩。矢狀位（a）和冠狀位（b）三維重建影象顯示造影劑填充的線性缺陷，終止於左心室壁下間隔壁的心肌。
心臟成像平面
心臟的功能和心腔的解剖學評估需要心臟多平面成像。心臟成像平面的位置根據臨床需求和對不同解剖結構的顯示而變化，但臨床有常用的成像平面。
圖1。25 心臟掃描層示意圖。RV， 右心室；RA，右心房；LV，左心室；LA，左心房；PA，肺動脈；AO，主動脈。
1. 垂直長軸位（兩腔心檢視）
沿左心室腔的長軸旁矢狀面，稱為兩腔心檢視，用於評估左心房與左心室之間的關係（圖1。26）。
觀察左心室心肌的下壁和前壁以及二尖瓣的最佳位置。
同時可看到左心耳和冠狀竇。
圖1。26 兩腔心檢視。LA，左心房；LV，左心室；C，冠狀竇；LAA，左心房耳。
2. 水平長軸位（四腔心檢視）
平分心臟四腔的水平位，用以評估腔室大小和瓣膜位置（圖1。27）。
同時評估間隔、心尖以及左心室側壁。
圖1。27 四腔心檢視。MV，二尖瓣；LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室。
3. 左心室流出道檢視（三腔心檢視）
最佳觀察左心室、左心房、主動脈根部、二尖瓣和主動脈瓣膜的斜長軸位檢視（圖1。28）。
冠狀點陣圖像上沿心臟長軸平行於主動脈流出道斜向定位，或者在兩腔心層面沿心臟長軸位斜向定位。
與超聲心動圖檢視非常相似的胸骨旁長軸，對評估主動脈瓣畸形非常有用。
圖1。28 三腔心檢視。LVOT，左心室流出道；Ao，主動脈根部；LA，左心房；LV，左心室；RV，右心室。
4. 短軸位檢視
相對於胸部的斜冠狀面，沿左心室腔向下，評估左心宰心肌的基部、中間部和尖部（圖1。29）。
根據冠狀動脈區域容易評估左心室的大小、心肌收縮能力。
圖1。29 短軸位檢視。LV，左心室；RV，右心室。
5. 右心室流出道檢視
平行於右心室流出道的矢狀點陣圖像上斜向定位取得右心室流出道影象（圖1。10）
最佳評估漏斗和肺動脈瓣膜。
6. 主動脈瓣檢視
從冠狀位上主動脈根部的垂直平面圖獲得。
最佳評估主動脈形態學（圖1。20）
本文內容節選自《心臟CT和MRI實用教程》（天津出版傳媒集團/天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫脈通已獲得出版社授權。欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。
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