一文讀懂消化內鏡在IBD疾病評估和管理中的價值
炎症性腸病（IBD）主要包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD），是一種主要累及消化道的慢性、非特異性、炎症性疾病，具有複發性、進展性及致殘性，嚴重影響患者的生活［1］。
IBD缺乏診斷的金標準，需結合臨床表現、實驗室檢查、內鏡檢查、影像學檢查和組織病理學檢查進行綜合分析並密切隨訪［2］。此外，IBD的治療也較為複雜，診斷後需全面評估病情和預後，以制定治療方案，在治療過程中還需定期隨訪以評估療效，指導後續治療［1-2］。僅根據臨床症狀，難以反映真實的疾病活動情況［3-4］，也就無法準確地根據病情制定和調整治療方案。因此，使用經驗證的工具，如內鏡檢查確認病情是否緩解非常重要［4］。
消化內鏡不僅在上述提到的診斷/鑑別診斷、病情及預後評估、療效評估方面有重要作用，而且還有癌變監測及併發症治療作用［1，2］，是IBD不可或缺的基本診療方法和技術［1］，受到了國內外權威指南共識的一致肯定［2，4，5］。本期內容將重點介紹內鏡在IBD療效評估和病情管理中的價值。
新時代，
實現黏膜癒合新目標需看“鏡”
國際IBD研究組織（IOIBD）在IBD治療靶點選擇（STRIDE）共識中提出了“達標治療”臨床管理策略（圖1），表示
僅解決症狀並不是一個充分的治療目標，推薦黏膜癒合作為臨床實踐中的治療目標
，由此，IBD的治療目標從單純臨床緩解轉變為臨床/患者報告結局（PRO）緩解+內鏡緩解（STRIDE-I共識將內鏡緩解定義為黏膜癒合）的複合治療目標［6］。STRIDE-II共識則進一步將IBD治療目標細化，分為短期、中期及長期目標，其中
內
鏡癒合（黏膜癒合）是關
鍵的長期目標
[7]
。
圖1。IBD診療思路的變化［6，7］
黏膜癒合對IBD的臨床意義也經多項臨床研究證實，
實現黏膜癒合與長期預後改善相關，並可降低手術、住院及腸損傷的風險
[7-10]
。
一項納入了13項研究共2073例UC患者的薈萃分析顯示，與黏膜未癒合患者相比，黏膜癒合患者更多達到長期（至少52周）臨床緩解、長期無激素臨床緩解、長期黏膜癒合、避免結腸切除術［9］。另外一項納入了12項研究共673例CD患者的薈萃分析也顯示，與黏膜未癒合患者相比，黏膜癒合患者更多達到長期臨床緩解、長期黏膜癒合［10］。
而對於黏膜癒合的評估，已有研究表明基於症狀的克羅恩病活動指數與黏膜癒合的相關性差，無臨床症狀的患者於內鏡下仍然可見明顯的黏膜病變，無法準確地反映患者是否達到黏膜癒合［8，11］。
內鏡檢查不受患者的臨床表現及主觀感受影響，是目前臨床最為認可的評價黏膜癒合的方式
[11]
，
STRIDE共識也指出，相比影像學，
內鏡檢查是界定黏膜癒合更成熟的工具，推薦其用於黏膜癒合的評估
[6,7]
。
在臨床試驗和實踐中，主要
透過評估疾病活動度的內鏡評分對黏膜癒合進行標準、客觀的定義
[12,13]
。
目前常用於評估黏膜癒合的UC內鏡評分系統包括Mayo評分和UC內鏡下嚴重程度指數（UCEIS）；CD內鏡評分系統包括CD內鏡嚴重程度指數（CDEIS）和CD簡化內鏡評分（SES-CD）［6-8，13，14］。但
目前對於黏膜癒合的具體定義尚未達成共識
[2,13]
。
STRIDE-II共識將Mayo=0分或UCEIS≤1分定義為UC黏膜癒合，SES-CD＜3分或無潰瘍（如SES-CD潰瘍分項評分=0）定義為CD黏膜癒合（圖2）［7］。大多數臨床研究將Mayo=0或1分定義為UC黏膜癒合［9］，CD黏膜癒合的定義則形式多樣（如SES-CD 0、SES-CD 0-2、SES-CD 0-3）［10，12］。
圖2。STRIDE共識對黏膜癒合的定義［6，7］
疾病評估、治療管理需“求精”，
精準實現黏膜癒合
“達標治療”意味著確定預定目標後，需要進行
定期監測和治療最佳化，直至達到該目標
[8]
。
也就是說，若要實現黏膜癒合，需定期、反覆對疾病進行評估，並根據評估結果調整治療方案直至達到黏膜癒合（圖3）［7，8，15］。一項CD患者的內鏡研究發現，
及時評估內鏡下疾病活動度
（半年左右）
和及時調整治療方案能夠增加黏膜癒合的機率
[16]
。
另—項納入27000餘例IBD患者的真實世界研究顯示，與未進行任何早期監測相比，
早期
（生物製劑治療6個月內）
主動內鏡評估黏膜炎症情況可降低疾病相關併發症風險
[17]
。
圖3。IBD患者達標治療的動態疾病監控［7，15］
▌
評估疾病活動度
疾病活動程度和隨後的變化需要透過內鏡評分系統精確評估［1，2，8］。常用的評分系統除上述提到的Mayo評分、UCEIS評分、CDEIS評分、SES-CD評分，還有Rutgeert評分［8，13］。這些內鏡評分系統已被多項研究證實能可靠反映IBD的疾病活動度。
一項系統評估表示，Mayo評分的可靠性估計值（ ）介於0。45-0。75，
表明內鏡醫師使用此評分的一致性在中等一致到基本一致範圍內
[18]
。
雖然STRIDE-I共識更傾向使用Mayo評分進行真實世界黏膜癒合評估，但越來越多的新證據支援UCEIS評分［15］。有研究證實，
UCEIS與UC整體嚴重程度評估高度相
關（相關係數：0.93）
，
可靠性和一致性良好，不受對臨床細節認知的影響
[19]
；
而且相比Mayo評分，UCEIS評分
準確反映了患者臨床結局，並可預測中長期預後
[20]
。
CDEIS和SES-CD評分對CD疾病活動度的評價度均較良好，
各內鏡變數的觀察者間一致性極佳（SES-CD： 介於0。791-1。000；CDEIS： 介於0。628-1。000），兩者的組內相關係數也分別高達0。9815和0。9090，而且兩者之間也有強相關性（r=0。920）［21］。Rutgeerts評分主要用於
CD術後復發的評估，
臨床實用性良好，內鏡評分程度與復發之間關聯性得到驗證，對
調整臨床治療方案具有指導意義
[13,22]
。
得益於不斷髮展的內鏡評分系統，不同疾病嚴重程度患者的中長期預後情況也逐漸被更精確地預測。如有研究發現，SES-CD≤2分與持續性緩解獨立相關［23］；Rutgeerts評分≤1患者的臨床緩解時間明顯優於Rutgeerts評分≥3患者［23］；UCEIS評分更好與更低的結腸切除術發生率和更低的複發率顯著相關［20］。
▌
治療方案選擇
如前所述，根據內鏡評估結果及時調整治療方案是達標治療中不可或缺的步驟。一項真實世界證據顯示，維得利珠單抗治療12個月，
累積41%的UC患者可達到Mayo 0分。
而且另有一項UC的薈萃分析證實，
在黏膜癒合的資料比較中，在維持治療方面，僅維得利珠單抗較安慰劑顯著改善
（OR 4。79，95%CI 2。33-9。93），維得利珠單抗
維持治療的黏膜癒合率也顯著高於阿達木單抗
（OR 3。21，95%CI 1。33-7。35）［25］。VERSIFY研究也顯示，維得利珠單抗治療52周，17。9%的CD患者可達到SES-CD≤4分，另外未使用過抗TNF-α藥物的患者比例更高（25%）［26］。
總結：
IBD的復發進展性特點使得其治療和預後評估成為臨床中的難點。
黏膜癒合已成為新時代IBD的關鍵治療目標，目前臨床最為認可的評價黏膜癒合的方式是內鏡檢查。實現黏膜癒合，需要透過消化內鏡定期評估疾病活動度並及時調整治療方案。
基於內鏡評分的發展，目前其對IBD疾病活動度的評估作用也已得到驗證，而且在未來還將更為精進。在治療方案方面，全新腸道選擇性生物製劑維得利珠單抗在黏膜癒合方面的優勢明顯，是實現黏膜癒合目標的優秀選擇。
參考文獻：
［1］。中國醫藥教育協會炎症性腸病專業委員會。現代消化及介入診療。2020；25（10）：1410-1416。
［2］。中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組。中華消化雜誌。2018；38（5）：292-311。
［3］。Peyrin-Biroulet L，et al。Gut。2014；63（1）：88-95。
［4］。David T。Rubin，et al。Am J Gastroenterol。2019；114：384–413。
［5］。Lichtenstein GR，et al。Am J Gastroenterol。2018 Apr；113（4）：481-517。
［6］。Peyrin-Biroulet L，et al。Am J Gastroenterol。2015 Sep；110（9）：1324-38。
［7］。Turner D，et al。Gastroenterology。2021 Apr；160（5）：1570-1583。
［8］。Gonczi L，et al。World J Gastroenterol。2019 Nov 7；25（41）：6172-6189。
［9］。Shah SC，et al。Clin Gastroenterol Hepatol。2016 Sep；14（9）：1245-1255。e8。
［10］。Shah SC，et al。Aliment Pharmacol Ther。2016 Feb；43（3）：317-33。
［11］。李偉，等。臨床超聲醫學雜誌。2021；23（2）：139-141。
［12］。Cucchiara S，et al。Expert Rev Gastroenterol Hepatol。2020 May；14（5）：335-345。
［13］。Neurath MF，et al。Gut。2012 Nov；61（11）：1619-35。
［14］。Pagnini C，et al。Dig Liver Dis。2016 Jul；48（7）：703-8。
［15］。Ungaro R，et al。Am J Gastroenterol。2019 Jun；114（6）：874-883。
［16］。Bouguen G，et al。Clin Gastroenterol Hepatol。2014 Jun；12（6）：978-85。
［17］。Limketkai BN，et al。Inflamm Bowel Dis。2019 Oct 18；25（11）：1828-1837。
［18］。Mohammed VN，et al。Cochrane Database Syst Rev。2018；1（1）：CD011450。
［19］。Travis SP，et al。Gastroenterology。2013；145（5）：987-995。
［20］。lkeya K。et al。J Crohns Colrtis。2016 Mar，10（3）286-95。
［21］。Daperno M，et al。Gastrointest Endosc。2004 Oct；60（4）：505-12。
［22］。中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組。中華炎性腸病雜誌。2020；4（4）：283-291。
［23］。Naganuma M，et al。Digestion。2016；93（1）：66-71。
［24］。Narule Netl。Am J Gastroenterology。2018；113：1345-1254。
［25］。Vickers AD。et al。PLos One。2016 Oct 24；11（10）。e0165435。
［26］。Danese S，et al。Gastroenterology。2019 Oct；157（4）：1007-1018。
審批編號：VV-MEDMAT-59850
獲批日期：2021年12月
宣告：本材料僅供中國大陸境內的醫療衛生專業人員作為學術參考，而非針對一般公眾，亦非廣告用途。醫療衛生專業人員在做出任何與治療有關的決定時，應根據患者的具體情況，參照藥監局核准的藥品說明書。如果您不是衛生醫療專業人士，請勿閱讀和/或傳播本材料。
*此文章版權歸原作者所有，如需轉載請聯絡原作者授權