造影劑不良事件有很多種，這種你遇到過嗎？

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病例摘要

45歲女性，因胸痛反覆發作就診。既往有多發性硬化、高血壓和肥胖。診斷為非ST段抬高型心肌梗死，Killip I級，高血壓（血壓169/112 mmHg）。

遵循歐洲指南給予常規治療，入院15小時後行PCI，術前給予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸脂類藥物和普通肝素等進行了預處理。經右側橈動脈冠脈造影顯示三支冠脈病變，決定分次處理病變血管，即刻行前降支球囊擴張後植入Onyx 2。5*22藥物支架（Medtronic）一枚。術中共使用造影劑碘美普爾133 ml，術後造影顯示效果良好，無併發症。

術後1小時患者開始出現頭痛、視物模糊，很快進展為雙目失明，伴有行為異常、焦慮、噁心以及聽力下降。神經系統查體未發現異常，顱神經、感覺和運動檢查均正常，無面癱、失語、構音障礙和辨距不良。眼球運動和瞳孔反射保留，眼底檢查完全正常。

血生化示腎功能、電解質正常。立即進行了頭顱CT和血管造影檢查，未見急性顱內病變，尤其是血管原因的病變（圖1）。為了排除造影劑過敏的可能，給予氫化可的松治療，患者症狀無任何改善。腦電圖未顯示發作性活動，僅見緩慢瀰漫背景波形。

圖1 PCI術後2小時進行頭顱CT檢查，未發現明顯異常

經神經和眼科評估後，診斷為雙側皮質盲，無局灶性神經功能缺損。因患者出現躁狂，給予咪達唑侖和氟哌啶醇鎮靜；另外進行了靜脈補液。患者視力開始改善，冠脈造影術後16小時內視力完全恢復至正常。隨後住院期間患者症狀未再復發或出現其他併發症。2月後頭顱磁共振檢查未見明顯異常（圖2）。

圖2 2個月後的頭顱磁共振成像，除外近期的缺血性或出血性病變

討 論

心臟造影術後可能出現多種併發症，通常分為冠脈損傷、其他血管事件和全身性非血管事件。主要的不良心腦血管事件包括死亡、卒中和心肌梗死。其他併發症包括出血、腎臟病、動脈粥樣硬化栓塞、過敏反應和心律失常。

短暫性皮質盲（Transient cortical blindness, TCB）是冠狀動脈造影后的罕見併發症

，於1970年首次報道，其發病率為0。05%-0。08%。有文獻指出，高滲造影劑的發生率高於低滲造影劑，TCB可發生於冠脈、腦DSA後，以椎動脈造影后較常見。

其發病機制目前尚不清楚，

推測可能是造影劑滲漏進入腦實質引起的毒性反應

，枕葉皮質相對比較脆弱（交感神經分佈減少導致其介導的保護性小動脈收縮不足）。某些患者似乎更加易感，未控制的高血壓、低通氣、免疫異常和腎功能不全可能是這種併發症的危險因素。值得注意的是，部分發生短暫性皮質盲的患者並非首次接觸造影劑，既往接觸造影劑並未出現任何併發症。

主要症狀為視物模糊或失明，可在造影過程中發生也可在術後出現，通常發生在注射造影劑後2-12小時。瞳孔光反射正常，眼底正常。部分患者還可能出現其他症狀，例如頭痛、定向力障礙和健忘。

皮質盲診斷標準

：

1．視覺部分或完全喪失；

2．視網膜結構正常；

3．眼外肌運動正常；

4．瞳孔對光反射正常；

5．視野異常。

該病與冠脈造影導致的栓塞併發症難以鑑別。雖然很少發生腦梗死，但冠脈造影術後出現微栓塞（空氣栓塞、血栓以及主動脈粥樣硬化）已有報道。與短暫性皮質盲不同的是，上述併發症通常無症狀或者出現區域性神經功能缺損。大多數病例可透過枕部皮質增強CT掃描和磁共振檢查確診，必要時可反覆行頭顱影像學檢查明確診斷。

該病通常預後良好，持續時間短暫，視力多在24-48小時內恢復，無需任何治療。儘管證據有限，但減少造影劑使用劑量或者提前給予皮質類固醇預處理可能降低這種併發症的發生率。患者再次使用造影劑的資料有限，但是再次發病的風險似乎沒有增加。

有文章指出，造影劑並不會特異性地損傷視覺皮質，它也可能對大腦其他部位產生一過性損害，其引起的症狀通常不如對視皮質損害引起的失明症狀嚴重。例如頭暈、頭疼、言語不利等，在臨床中很容易被忽視。有部分病例可以出現失語、偏癱和癲癇發作，值得重視。

文獻索引：Sara I。L。 Fernandes， Rita J。R。 Carvalho， Luís M。G。 Santos， et al。 Transient Cortical Blindness Following Coronary Angiography。 JACC： Case Reports。 2019； 1（2）。 DOI： 10。1016/j。jaccas。2019。06。014。