作者：北京醫院神經內科 李凱醫生
自從MRI問世後，在腦成像領域，和CT相比，MRI總是處於鄙視鏈的上游。但在急性出血，MRI卻一直有心無力。由於不能可靠的識別腦出血，卒中急性期始終由CT一統江湖。2003版AHA急性缺血性卒中指南［1］，隆重推薦CT，只給MRI留了個懸念。
沒想到僅僅過了一年，核磁出了大招，動員美國的UCLA和德國的海德堡大學牽頭，分別在JAMA和Stroke上各出一記重拳［2，3］，一舉扭轉頹勢，自此各大指南紛紛見風使舵，除了偶爾吐槽下MRI貴、昏迷患者、幽閉恐懼症者不宜等小毛病外，再也不敢質疑其能力了［4，5］。
那麼是誰起了關鍵作用呢？就是本文的核心人物：GRE。有人說，沒有考過GRE的人生是不完整的，但說沒有GRE的核磁是不完整的其實更為正確（急性卒中）。GRE：梯度回波（Gradient echo）。傳統的T1、T2都是用的自旋迴波（spin echo）序列，應用GRE序列後有個T2*弛豫，以此為加權的成像叫T2*加權成像。這個T2*就是證明核磁在出血領域實力的急先鋒。當然各個廠家還是夠得瑟的，瞧這五花八門的名字（這不明擺著給我們臨床醫生添亂嗎？），來個表展示一下［6］：
表1 T2*加權成像名稱一覽表
（點選可檢視高畫質大圖）
那麼，腦出血在T2*上是什麼樣子呢？下圖分別是超急性期，急性期，亞急性早期，亞急性晚期，慢性期的出血，序列依次為T1，T2 ，T2*（圖3除外，第一個為CT）。大家還可以順便複習一下上次學過的T1和T2。
超急性期 （
圖1 比較小的出血
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圖2 比較大的出血
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急性期 （1-3d）
圖3
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亞急性早期 （3-7d）
圖4 （T1稍微不太典型哈）
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亞急性晚期 （7-14d）（左硬膜下）
圖5
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慢性期 （>14d）
圖6
（點選可檢視高畫質大圖）
大家發現什麼規律了嗎？超急性期，各個研究相對一致，血腫中心出血比較新鮮，紅細胞也是好的，氧合血紅蛋白的氧還在；但血腫周邊率先實現脫氧，順磁性的脫氧血紅蛋白就在T2*上造成了低訊號，之後順磁性物質（脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白、含鐵血黃素）越來越多，低訊號的範圍也就逐漸增加，但後續形態上確實不是特別規律，和血腫大小、有無腦脊液混合、有無再出血、演變過程等相關，就不要強求統一了。
但是不是有的童鞋還見到過SWI（susceptibility-weighted imaging，磁敏感加權成像），和T2*模樣似乎差不多，但感覺也不完全一樣，頗有雙免傍地走，安能辨我是雄雌的趕腳。又是怎麼一回事呢？下面先看兩個圖：
圖7 腦梗死急性期周邊滲血，最左邊CT顯示梗死病灶
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圖8 近幾年大熱的微出血，大箭頭為微出血，小三角為靜脈。
（點選可檢視高畫質大圖）
這兩個哪個是T2*，哪個是SWI呢？有沒有覺得一個模糊點，一個清楚點？對了，那個銳利一些（最右邊）的就是新生代SWI。雖然SWI問世並不是很晚，1997年就有人研究了。但在腦出血方面走了點彎路，一開始名字叫個拗口的基於脫氧血紅蛋白的靜脈核磁成像（MR venography with deoxyhemoglobin），去搞靜脈成像。後來才浪子回頭去琢磨出血。T2*和SWI兩個關係很曖昧，都用的GRE序列，但SWI又經過了一系列複雜的成像過程和計算，玩弄些嚇人的名詞，什麼magnitude， phase之類的，還有一堆公式，反正我是沒弄明白怎麼算出來的。總之，大家就當他們是遠房親戚好了，並且SWI是個青出於藍的晚輩。顯示出血裡面這些順磁性物質的低訊號更突出，甚至有人還說它對於靜脈、基底節鐵沉積和出血看的太清楚了，會不會能力太強互相干擾呢？不過還好，後續的一系列研究證明SWI在卒中急性期出血優於T2*（圖7）［7］，並且檢出微出血的能力也強於T2*（圖8）［8］。但T2*已經搶先一步做過前瞻性的大型臨床研究了，SWI在這方面就稍微欠缺了一點。不過小打小鬧的研究證明SWI還是很優異的。回到圖7，可以看出來即使是腦梗死早期細微的滲血，SWI也比經典的所謂的出血金標準CT和老前輩T2*要來的清晰。
參考文獻：
1。Adams HP， Jr。， Adams RJ， Brott T et al。 Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke： A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association。 Stroke。 34（4）， 1056-1083 （2003）。
2。Kidwell CS， Chalela JA， Saver JL et al。 Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage。 JAMA。 292（15）， 1823-1830 （2004）。
3。Fiebach JB， Schellinger PD， Gass A et al。 Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage： a multicenter study on the validity of stroke imaging。 Stroke。 35（2）， 502-506 （2004）。
4。Adams HP， Jr。， del Zoppo G， Alberts MJ et al。 Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke： a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council， Clinical Cardiology Council， Cardiovascular Radiology and Intervention Council， and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups： The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists。 Circulation。 115（20）， e478-534 （2007）。
5。Jauch EC， Saver JL， Adams HP， Jr。 et al。 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association。 Stroke。 44（3）， 870-947 （2013）。
6。Chavhan GB， Babyn PS， Thomas B， Shroff MM， Haacke EM。 Principles， techniques， and applications of T2*-based MR imaging and its special applications。 Radiographics。 29（5）， 1433-1449 （2009）。
7。Wycliffe ND， Choe J， Holshouser B， Oyoyo UE， Haacke EM， Kido DK。 Reliability in detection of hemorrhage in acute stroke by a new three-dimensional gradient recalled echo susceptibility-weighted imaging technique compared to computed tomography： a retrospective study。 J Magn Reson Imaging。 20（3）， 372-377 （2004）。
8。Cheng AL， Batool S， McCreary CR et al。 Susceptibility-weighted imaging is more reliable than T2*-weighted gradient-recalled echo MRI for detecting microbleeds。 Stroke。 44（10）， 2782-2786 （2013）。
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