導讀

我國是卒中終身風險最高和疾病負擔最重的國家。其中，約1/3的卒中患者會經歷卒中後認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI），生活質量及生存時間受到嚴重影響，是目前卒中疾病負擔的重要原因。為進一步提高臨床工作中對PSCI的重視程度，更有效地指導醫師對PSCI進行規範管理，中國卒中學會血管性認知障礙分會專家撰寫了2021版的卒中後認知障礙管理專家共識，以供參考。

PSCI的概念

PSCI是指在卒中事件後出現並持續到6個月時仍存在的以認知損害為特徵的臨床綜合徵。PSCI診斷的確立應當具備三個要素：

明確的卒中診斷：臨床或影像證據支援的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發作、出血性卒中和缺血性卒中。

存在認知損害：患者主訴或知情者報告或有經驗臨床醫師判斷卒中事件後出現認知損害，且神經心理學證據證實存在一個以上認知領域功能損害或較以往認知減退的證據。

卒中和認知損害的時序關係：在卒中事件後出現，並持續到3～6個月。

PSCI的危險因素

PSCI的危險因素可分為兩大類，即不可干預因素和可干預因素。不可干預因素主要包括人口學特徵、卒中相關因素及影像學特徵；可干預因素主要包括血管危險因素、卒中前認知損害及卒中併發症。詳情見表1。

表1 卒中後認知障礙的危險因素

PSCI的評估

PSCI的明確診斷需要進行臨床、影像、神經心理三個方面的評估。臨床評估應透過病史和體格檢查重點明確卒中的診斷，以及是否存在認知損害和生活、工作能力下降。同時，一方面蒐集可以排除其他原因所致認知障礙的資訊；另一方面蒐集PSCI的危險因素，以識別出PSCI的高危人群。

MRI為影像評估金標準，評估內容至少包括腦萎縮（部位與程度）、腦梗死（部位、大小、數量）、腦白質病變（範圍）和腦出血（部位、大小、數量），這些將為明確診斷、鑑別診斷、臨床分型和預測PSCI的發生提供依據。

神經心理評估確立認知損害及其程度，應至少包括5個核心認知域：執行功能、注意力、記憶、語言能力、視空間能力。此外，還需對患者精神行為症狀和情感障礙等共病情況進行評估。

PSCI的預防

現階段越來越多的研究提示90％的卒中和1/3的痴呆是可預防的。PSCI的預防策略需要全面、整體化的方法和跨專業合作：針對卒中和認知障礙可調控危險因素干預的一級預防，以及針對卒中急性期治療、預防卒中復發和早期認知功能障礙干預的二級預防。

推薦意見：

積極控制血管危險因素，不僅可減少卒中事件的發生，而且對預防痴呆有益（Ⅰ級推薦，B級證據）。

高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖以預防PSCI（Ⅰ級推薦，B級證據）。

積極控制高脂血症對預防PSCI可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據）。

建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強認知儲備（Ⅰ級推薦，C級證據）。

卒中急性期進行靜脈溶栓和（或）機械血栓切除術與積極預防卒中復發對預防PSCI有益（Ⅰ級推薦，B級證據）。

PSCI的治療

PSCI治療的主要目的是延緩認知障礙的進一步下降、提高認知水平、改善精神行為症狀和提高日常生活能力。目前，PSCI的治療方法包括藥物治療、精神行為症狀治療和康復治療。

藥物治療推薦意見：

膽鹼酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用於PSCI的治療，改善患者的認知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A級證據）。

膽鹼酯酶抑制劑加蘭他敏對PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（Ⅱa級推薦，A級證據）。

美金剛的安全性和耐受性較好，對卒中後失語可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據）。

小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗進行證實（Ⅱb級推薦，B級證據）。

精神行為症狀治療推薦意見：

治療輕微精神行為症狀應首選非藥物治療方式（Ⅱb級推薦，B級證據）。

抑鬱治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb級推薦，C級證據）。

抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險（Ⅱb級推薦，C級證據）。

康復治療推薦意見：

認知訓練干預研究對改善PSCI可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據）。

康復治療應該個體化，並需要一個長期的目標，以儘可能地使患者能夠恢復一些生活能力，如自我照料、家庭和經濟管理、心理平衡以及重歸工作崗位等（Ⅱa級推薦，C級證據）。

醫脈通整理自：汪凱，董強，鬱金泰，胡盼盼。卒中後認知障礙管理專家共識2021［J］。中國卒中雜誌，2021，16（04）：376-389。