本文為作者授權骨今中外發表

林曉毅

廈門大學附屬第一醫院骨科，主任醫師，福建中醫藥大學兼職副教授。2004年畢業於西安交通大學醫學院七年制專業。現任福建省醫學會創傷學會青年委員，福建省中西醫結合學會骨科分會足踝組青年委員，福建省海峽腫瘤防治科技交流協會委員。

骨質疏鬆症之骨密度

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一、骨質疏鬆症的NIH定義

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2001年美國國立衛生研究院（NIH）定義：骨質疏鬆症是以骨強度下降和骨折風險性增加為特徵的骨骼疾病，提示骨量降低是骨質疏鬆性骨折的主要危險因素，但還存在其它危險因素。NIH Consensus。Development Panel on Osteoporosis Prevention，Diagnosis，and Therapy，March 7-29，2000：Highlights of the Conference［J］。South Med J，2001，94：569-573。

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二、骨強度與骨密度

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骨強度涵蓋骨密度（BMD）與骨質量兩方面內容。

骨強度=骨密度（70%）+骨質量（30%）。

骨質量是一個綜合指標，與骨的結構、骨轉換率、礦化程度、累積損傷、膠原特性等多種因素有關。臨床中不容易進行檢測。

骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）所含的骨量。骨密度反映的是骨骼中礦物質的含量。

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三、骨密度的測量方法

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雙能X線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）——最常用。

定量CT（QCT）——真正意義的體積骨密度。

定量超聲（QUS）——適合普查，不能夠診斷。

1.雙能X線吸收檢測法( DXA )

優點：掃描時間短、解析度高、檢查精確度高、射線量小。不足：測得的是面積骨密度，不是體積骨密度，所測骨密度為射線掃描區內所有骨的總和，不能區分皮質骨和松質骨，可能將周圍組織的鈣化、硬化或增生的部分包含在內，容易造成誤診。

1.1 檢測部位

其主要測量部位是中軸骨，包括：腰椎（腰椎1-4）和股骨近端（股骨頸或全髖），如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優勢側橈骨遠端1/3（33%）。

腰椎正位+左側股骨近端。

腰椎正位（70歲，男性）。

研究發現老年男性腰椎骨密度與年齡不呈負相關。

股骨近端如股骨頸和全髖與年齡呈顯著負相關。

正位腰椎測量感興趣區包括椎體及其後方的附件結構，故其測量結果受腰椎的退行性改變（ 如椎體和椎小關節的骨質增生硬化等） 和腹主動脈鈣化影響。

股骨近端測量感興趣區分別為股骨頸、大粗隆、全髖和Wards三角區的骨密度，其中用於骨質疏鬆症診斷感興趣區是股骨頸和全髖。

1.2 骨密度值

骨密度通常用T-值（T-Score）表示，T-值= （實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。對於兒童、絕經前女性和50歲以下男性， 其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z值表示，Z-值=（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標準差。將Z-值≤-2。0視為“低於同年齡段預期範圍”或低骨量。

1.3 骨密度報告單包含的相關資料

區域 所檢測骨骨面積（cm 2）骨礦含量（BMC 克）骨密度（BMD 克/cm 2）T-值評分Z-值評分

股骨近端

頸部

轉子

整體

Ward區

腰椎正位

L1

L2

L3

L4

2.定量計算機斷層照相術(QCT)

定量CT（QCT）是在臨床CT掃描資料的基礎上，經過QCT體模校準和專業軟體分析，對人體骨骼進行骨密度測量的方法，測量的是真正的體積骨密度（vBMD）程曉光，王亮，曾強，等。中國定量CT（QCT）骨質疏鬆症診斷指南（2018）。中國骨質疏鬆雜誌［J］，2019，25（6）：733-736。僅需在CT掃描機的基礎上簡單配備一套QCT體模和分析軟體即可開展QCT骨密度測量檢查，因此，QCT骨密度測量技術適合我國國情，具有良好的應用前景。QCT診斷骨質疏鬆只需做一個部位即可，根據臨床需要選擇做脊柱或髖部。由於髖部QCT掃描輻射劑量較大，高於DXA和腰椎QCT，因此，不建議首選髖部QCT骨密度測量進行骨質疏鬆診斷，多選擇腰椎椎體進行掃描。腰椎QCT只測量椎體松質骨的骨密度，而不包括皮質骨，與DXA不同。一般取2個腰椎松質骨骨密度平均值（常用第1和第2腰椎），採用腰椎QCT骨密度絕對值進行診斷。目前認為QCT低於80mg/cm 3為骨質疏鬆，80-120mg/cm 3為低骨量和高於120mg/cm 3為正常的診斷標準適用於中國人群，可以用於中國人群的骨質疏鬆的診斷。

——中國老年學和老年醫學學會骨質疏鬆分會組織的QCT多中心大樣本資料結果

進行腰椎QCT掃描時，應包括腰椎側位定位像，定位像的範圍應包括整個腰椎，影象質量應達到可以進行椎體骨折評價的要求，技術員透過觀察待測椎體有無楔形壓縮、手術、骨質破壞等異常情況判定是否有需要排除的椎體，若不符合測量要求，可選擇鄰近的椎體進行替代。QCT在CT影象上勾畫的松質骨感興趣區不受脊柱退行性變、血管鈣化、口服對比劑和含鈣或其他礦物質的食物或新增劑的影響。由於脊柱松質骨的代謝活性約為皮質骨的8倍，因此，QCT測得的與年齡相關或治療相關的骨密度變化比DXA測得的整個椎體（皮質骨松質骨）的骨密度變化更加敏感。QCT各機器間的一致性：如果使用同一品牌QCT產品，各機器間測量結果具有很好的一致性。有較好的可比性。

3.骨密度測定及評估注意事項

腰椎側位、股骨近端Ward區、轉子區骨密度不能用於診斷。

建議使用同一臺裝置，同時監測的掃描條件、感興趣區應與以前保持一致。

時間間隔：開始後可每年檢測一次。在BMD穩定後可以適當延長間隔，2年監測1次，特殊病例如糖皮質激素引起的骨質疏鬆等可以每6個月監測1次。

骨密度就低不就高原則。

4.骨密度測量的臨床指徵

我國已將骨密度檢測專案納入40歲以上人群常規體檢內容。

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四、骨密度在骨質疏鬆症診斷中的作用

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目前公認的骨質疏鬆症診斷標準是基於 DXA 測量的骨密度結果。

1.基於DXA測定骨密度的分類結果

對於絕經後女性、50 歲及以上男性，WHO推薦的診斷標準。

2.骨質疏鬆症的診斷標準

即使沒有測量BMD或BMD結果沒有達到骨質疏鬆標準，在排除其他代謝性骨病和腫瘤骨轉移等的前提下，出現脆性骨折就可診斷骨質疏鬆症。

骨密度正常，股骨頸骨折。

椎體骨折評估能彌補單純依靠骨密度診斷骨質疏鬆症的不足。提高診斷率和治療率（胸4-腰5側位拍片）。建議初次DXA骨密度檢測的同時進行椎體骨折評估。BMD本身不能為骨質疏鬆症的鑑別診斷提供更多的臨床資訊。兒童及青少年骨質疏鬆診斷：必須同時存在臨床骨折史和低骨礦含量或低骨密度。臨床骨折史：1、下肢長骨骨折。2、椎體壓縮性骨折。3、兩次以上的上肢骨折。低骨密度：經年齡、性別、身高校正後的骨礦含量或骨密度低於或等於-2。0。

3.DXA骨密度值的正確解讀

透過單一檢測部位值進行診斷？

T值≧-2。5 ——排除骨質疏鬆診斷？

T值≦-2。5 ——診斷骨質疏鬆症？

(1)透過單一檢測部位值來診斷?

病例一 腰椎正常，股骨近端異常

病例二 腰椎異常,股骨近端正常

(2)T值≧-2.5--排除骨質疏鬆診斷?

升高的原因:

先天性原因：石骨症、緻密性成骨不全、燭淚樣骨質增生。

後天性：退行性關節病、強直性脊椎炎、脊柱側彎。代謝性骨病：腎性骨營養不良、畸形性骨炎、維生素D中毒。

血液系統疾病：骨髓硬化症。

其他：椎體壓縮骨折、成骨性骨轉移、氟中毒、體內鈣化、區域性高密度異物、服鋇劑等。

病例一 椎體壓縮性骨折，腰椎退行性病變，側彎

病例二 強直性脊柱炎，胸10椎體骨折，左橈骨遠端骨折

石骨症

成骨性轉移瘤

腎性骨病

(3)T值

≦-2

.5--診斷骨質疏鬆症?

降低原因:

代謝性骨病（全身性）：原發性甲狀旁腺功能亢進、骨軟化症、佝僂病、成骨不全。

骨質破壞（區域性）：腫瘤、血管瘤、囊腫、炎症、壞死、纖維化等。

血液病：多發性骨髓瘤、白血病等。

溶骨性腫瘤骨轉移。

原發性甲旁亢

多發性骨髓瘤

小兒佝僂病

骨軟化症

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五、骨密度檢測在骨質疏鬆症療效監測中的作用

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連續檢測骨密度已經成為臨床實踐中監測療效的重要手段。BMD其有意義的變化至少需要半年以上才能由DXA骨密度儀檢測出來。使用抗骨吸收藥物治療時，骨密度的變化並非是預測骨折風險下降的敏感指標。骨密度變化對解釋骨折風險的下降在不同的藥物是不同的，這也表明骨密度以外的其他因素對骨折風險下降可能更重要。早期監測骨密度的變化對預測抗骨吸收藥物治療反應的價值有限。促骨形成藥物治療時，骨密度的增加對解釋臨床骨折風險的下降佔有更大比重，因此，骨密度監測對促骨形成藥物治療療效評估比抗骨吸收治療有更大價值。在治療期間精確地發現骨密度變化，要求其變化大於測定的精確度誤差。從嚴格的統計學觀點看，需監測95%置信區間的最小有意義變化值（LSC），骨密度的變化值至少應為精確度誤差的2。77倍。LSC值：是除去操作誤差、儀器誤差等因素後評判骨密度真正有變化的閾值，指同一位技術人員在某個特定時間裡在同一臺機器上進行評估的結果。每個操作人員的LSC範圍不同，對於結果解讀可能帶來影響 。要加強整個檢測團隊內部培訓，提高精確度，減少操作人員之間的精確度差異，使團隊LSC 最低化，每個檢測中心需要在隨訪的骨密度報告中註明相應的LSC值。國際臨床骨密度測量學會（ISCD）推薦BMD的精確度及LSC的可接受範圍分別為： 腰椎1。9%（LSC=5。3%）；全髖1。8%（LSC=5%）；股骨頸2。5%（LSC=6。9%），如果測量的精確度不能滿足以上最低標準，BMD測定人員應該接受再培訓。

原發性骨質疏鬆症干預的療效監測與評估專家意見，中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌［J］，2015，8（1）：1-5。

治療開始後可每年檢測1次BMD，在BMD達到穩定後可以適當延長間隔，例如2年監測1次。對於特殊病例，如糖皮質激素引起的骨質疏鬆等可以每6個月監測1次。在含松質骨成分越多的部位BMD提高越為明顯，典型的BMD升高程度依次為腰椎＞全髖>股骨頸>前臂遠端，治療開始後的前6-12個月升高最快，隨後趨於緩慢。

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小結

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正確分析骨密度，明確骨密度升高或正常的原因，重視脆性骨折在骨質疏鬆診斷中的地位。確定骨密度降低的原因為骨質疏鬆症而非其他病變。排除繼發性骨質疏鬆症和引起骨密度降低的其他原因。