胡大一教授
2017年歲末，看了10位做過支架的患者，更加讓我深感目前支架術後的隨訪管理服務與關愛缺失。
10
年前做支架的一位老年女性患者，術後回家未服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等任何藥物，僅服中藥。她堅持認為，醫生開的各種藥都有副作用，不能耐受。一位先後接受
6
個支架的患者，一直未服他汀類藥物；一位患者自己決定他汀類藥物每年吃
3
個月，停
9
個月；另一患者支架術後用辛伐他汀
20mg
，低密度脂蛋白一直高於
3mmol/L
，但無人指導他調整藥物。
10
例患者中，
3
例被誤導自費高成本買替格瑞洛；
1
例有出血併發症。
2
例患急性前壁心肌梗死的患者均未用螺內酯或血管緊張素轉換酶抑制劑
/
血管緊張素受體拮抗劑，使用
β
受體阻滯劑劑量很小，均為緩釋片的半片。
10
例患者中有
1
例因高血壓用貝那普利多年，有明顯乾咳，誤認為有氣管炎，不知為藥物副作用。
10
例患者與陪同家屬普遍有不同程度的焦慮
/
抑鬱，均有睡眠障礙，主要對支架會出什麼問題，心中無底。怕一人獨處發生意外，無人在身邊搶救，不敢出門旅遊。但在當地多家大醫院反覆就診，無人提供“雙心”服務。
10
例患者與家屬均未聽說過心臟康復，也無人知道體外反搏，均根據自己的想法做些輕微運動。
4
位支架前吸菸者中，
2
人未戒菸。
新華醫院的一項研究，連續調查支架術後出院的患者，
92%
的患者不知道心臟康復是股水還是股油，對心臟康復可對支架術後患者帶來什麼獲益毫無所知。
我們做好心臟康復面臨的一個緊迫任務是社會發動。對支架患者和家屬進行廣泛發動，加大“過好支架人生俱樂部”的推廣力度和提升服務質量！
儘管近5年開展心臟康復的單位在快速增多，但離存量與增量都在大幅快速增加的支架術後患者的需求仍缺口極大。患者居家離有限的心臟康復中心距離過遠，堅持康復的難度大，依從性差。
讓廣大患者在近距離方便接受心臟康復服務，也是亟待解決的瓶頸。
一方面要推動組建更多的心臟康復中心，同時要大力推進縣醫院、社群醫療服務中心，開展“五個處方”為內涵的慢病預防康復，
另一方面也要探索用遠端醫療和穿戴裝置推動家庭康復的中國模式。
附心臟康復5大處方
藥物處方：
藥物調整是個長期的動態過程
無論是放了支架、裝了起搏器，還是做了搭橋手術，出院以後究竟怎麼吃藥，許多患者都還一頭霧水。
胡大一說：“談到心臟康復，最重要的就是規範合理地使用藥物，不過現在心血管病患者普遍缺乏動態的藥物調整。患者在醫院被診斷出心血管病，無論採取藥物、放支架、安起搏器或搭橋手術，後續用藥都很不規範。
從我自己掌握的情況來看，心肌梗死患者出院後都會遵照醫囑使用他汀類藥物，但是出院一年以後，還在繼續使用他汀類藥物的患者尚不足3%。”
這與患者失隨訪有直接關係，目前，各級醫療機構普遍沒有形成有效的患者隨訪機制，就是沒有醫院跟蹤病人院外情況的機制。
胡大一說：“患者出院後的後續藥物治療，是一個需要與醫生頻繁互動，不斷調整藥物種類、劑量的過程。許多患者在出院的後續藥物治療過程中，出現慢性咳嗽、肌肉痠痛、乏力等症狀，很可能與藥物種類、劑量不合適所造成的不良反應有關。如果不對患者進行藥物調整，患者就可能要長期忍受這樣的折磨，或者因為難受而停止服藥。更有甚者，由於聽信某些保健品無副作用的虛假宣傳，一些患者不但停止規範服藥，更會選擇使用作用不明的保健品，這就給患者再次出現心血管意外，甚至致死埋下了伏筆。”
胡大一建議，
心血管病患者如果想擁有比較好的生活質量，降低再發病率、再住院率，首先要接受自己必須長期規範進行藥物治療的現實，並且在醫生指導下進行心臟康復，這其中最首要的是定期與醫生溝通，進行藥物調整。
運動處方
之前一定要進行科學的評估
心血管病患者出院後，還能不能運動，該怎麼運動？胡大一說：“最好能得到心臟康復團隊開出的運動處方。”
20世紀40年代，國外學者便對心臟治療提出早期活動療法，對長期嚴格臥床提出疑問。20世紀70年代，早期運動治療在英美等國掀起了研究熱潮，在此期問學者們做了大量系統的研究，發展了心臟康復方案。目前認為，適當的運動及允許下的負荷運動，可以顯著降低心血管疾病的發病率及病死率，防止身體長期不活動引起的失調現象。
胡大一心臟康復團隊重要成員之一，北京垂楊柳醫院心內科副主任醫師皮林介紹說，為心血管病患者開運動處方必須非常謹慎，心臟疾病與其他疾病有一個顯著不同，就是它對運動負荷很敏感。
在開運動處方前，必須要等患者病情穩定後對患者做心肺儲備方面的綜合評估，即透過測定無氧代謝閾值來確定運動的安全極限。
皮林說：“探索極限並不是讓患者做可能威脅到安全的極限運動，而是透過監控，循序漸進地尋找患者能夠耐受的、不會產生危險的運動量。”
心理處方
症狀與疾病不相符的話去看“雙心門診”
在心血管病專科門診，許多患者合併心理問題。
一些患者完全沒有心血管病，只是容易憋醒或胸悶氣促，如果只按症狀診斷為心肌缺血、冠心病等，會使他們心理感覺很恐懼。事實上，他們的症狀是由於焦慮、抑鬱等心理因素促發的。
還有一些患者，心臟的器質性病變不是很嚴重，但是因為對病情及以後的發展不瞭解，導致精神負擔很重，怕猝死、怕發病，造成他們症狀加重。
再有一部分患者，的確有心血管疾病，疾病除了帶給他們身體傷害外，還給他們帶來了心理傷害，這些患者雖然藥物或介入手術很成功，但症狀減輕並不明顯，嚴重影響他們的生活。
因此，心臟和心理——雙心康復理念逐漸引起了人們的重視。
專家建議，
心血管病患者對病情和治療有疑問，一定要向醫生諮詢清楚，打消顧慮；心臟內外科醫生也應關注患者的精神心理問題，如不能及時識別精神心理問題會導致大量患者治療效果不佳。
營養處方
補充營養的同時控制體重
胡大一指出，心臟康復的營養處方，與心血管病預防的營養處方差不多，即飲食清淡、膳食平衡。
胡大一介紹說，在北京和睦家醫院組建的心臟康復團隊中，將會出現臨床營養師。“臨床營養師與一般的公共營養師有很大不同，他們的工作是以病人為核心的。心血管病患者中不少都存在著營養不均衡的狀況，大部分患者還有超重、肥胖方面的困難。
運動處方與營養處方相結合，可以有效地在為患者補充均衡營養的同時，控制患者體重。”
胡大一說，心血管疾病患者常被建議按照地中海飲食（Mediterranean diet）習慣進行飲食調整。地中海飲食泛指希臘、西班牙、法國和義大利南部等處於地中海沿岸的南歐各國以蔬菜水果、魚類、五穀雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風格。研究發現地中海飲食可以減少患心臟病的風險，還可以保護大腦免受血管損傷，降低發生中風和記憶力減退的風險。現也用“地中海式飲食”代指有利於健康的，簡單、清淡以及富含營養的飲食。
“當然，心臟康復團隊還會根據中國人的體質特點，結合心血管病患者的具體情況，為患者量身定做營養處方。”
戒菸處方
技術戒菸與勸誡雙管齊下
“不戒菸的患者是沒有希望的患者。”在談到心臟康復的戒菸處方時，胡大一的態度顯得非常堅決。
吸菸有害身體，身為心內科醫生的胡大一最有體會：“吸菸是導致心肌梗死的直接因素，每天吸兩包煙心肌梗死的風險比不吸菸的人能高出8倍之多。”
“但是，這並不是最可怕的。最可怕的是很多人膽固醇很高，但是仍舊在堅持吸菸；已經因為心血管疾病放過支架，做過心臟搭橋手術，但依舊在吸菸。” 胡大一說。在35~45歲的男性中，吸菸對心肌梗死的影響是第一位的。單獨一種因素已經可以讓心肌梗死高發了，而高膽固醇和高吸菸量協同作用下，心肌梗死可能性更高。尤其是做過藥物支架的患者，更要馬上戒菸了。吸菸促進血栓的形成，會進一步增加藥物支架患者心肌梗死的危險。
胡大一表示，
戒菸僅透過勸誡是沒有效果的，最好的辦法就是技術戒菸與勸誡協同作戰。在和睦家由他組建的心臟康復團隊中，將會有專門的心內科醫生、心理醫生的組合，對患者開展專門的、規範的戒菸門診治療。
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