導讀:丙泊酚作為一種新型靜脈麻醉劑，在臨床實踐中已經得以廣泛應用，但在其臨床運用過程中如果出現這些不良反應，你會如何處理?
作者：餘奇勁 武漢大學人民醫院麻醉科
丙泊酚是一種起效快、作用時間短、恢復迅速的新型靜脈麻醉藥。目前在國內外已得到極為廣泛應用。在很多國家，丙泊酚已成為靜脈麻醉誘導、維持及鎮靜的首選用藥。此外，在門診無痛手術和檢查、電覆律、電休克治療等領域，丙泊酚也得到了有效運用。然而，丙泊酚在臨床實踐中發揮有效醫療作用的同時，也呈現出一些不容忽視的不良反應。
導讀:丙泊酚作為一種新型靜脈麻醉劑，在臨床實踐中已經得以廣泛應用，但在其臨床運用過程中如果出現這些不良反應，你會如何處理?
丙泊酚靜脈注射痛的發生率在成人為28%~90%，兒童為28%~85%，這種疼痛可以立刻發生或延後
發生
［1］。目前發生機制尚未明瞭，丙泊酚與所有的酚類藥物一樣可以強烈刺激面板、黏膜和血管內膜而產生疼痛。靜脈注射丙泊酚引起的疼痛並不是非常嚴重的併發症，但疼痛可能成為患者手術期間過度應激的一個重要來源，併成為理想麻醉的重要限制因素。
面對丙泊酚的頻發注射痛國內外研究者已提出多種有效的防治策略，諸如：應用降低注藥速度、選用粗大靜脈或中心靜脈給藥、給予載液進行丙泊酚沖洗以減少其在血管內皮存留時間、稀釋丙泊酚濃度、降低丙泊酚溫度、改變溶媒、使用止血帶延長鎮痛藥物血管停留時間、有關鎮痛藥物與丙泊酚混合注射、預先給予麻醉性鎮痛藥或用小劑量區域性麻醉藥行靜脈封閉等。
目前最為經濟而常用的方法是在注射丙泊酚之前預先注射小量的利多卡因液或將丙泊酚與適量利多卡因混合使用，但研究發現丙泊酚與利多卡因液混用時注射痛防治作用要明顯優於僅僅採用小量利多卡因預先注射的效果。因此，在臨床實踐中宜採用適量利多卡因液與丙泊酚混用為佳［2］。此外，據報道經靜脈預先注射少量的芬太尼、瑞芬太尼、咪唑安定、5-HT3受體拮抗劑（託烷司瓊、昂丹司瓊、格拉司瓊等）等藥物也可以有效的減輕丙泊酚靜脈注射痛［3］。
1、注射部位疼痛
丙泊酚作為麻醉誘導藥物，引起過敏反應時有報道［4］。丙泊酚引起過敏反應可能與患者具有遺傳性過敏史、存在藥物及其它物質過敏史及丙泊酚引起機體組胺釋放等有一定的關係。丙泊酚引起過敏反應時臨床表現可以為胸前區出現大片紅色斑塊或丘疹，多發生在丙泊酚靜脈誘導後數分鐘。極少患者可出現過敏性休克，表現為胸悶、呼吸困難、蕁麻疹、血壓下降，更為嚴重者可發生喉頭水腫、支氣管痙攣，嚴重危及患者生命。
針對丙泊酚引起的過敏反應的防治策略，筆者認為如下：
①大部分患者在密切觀察病情變化情況下，不用任何藥物患者症狀可很快自行消退，少數患者採取靜脈推注地塞米松5-10mg，過敏症狀也可以很快消失。
②如果患者出現過敏性休克症狀，則宜立即停用丙泊酚，保持呼吸道通暢，吸入純氧；立即靜脈注射地塞米松、腎上腺素等抗過敏、抗休克藥物，快速輸入晶體或膠體液；若出現喉頭水腫、氣道痙攣、通氣嚴重不足時立即採取氣管插管措施，明視下氣管插管失敗後則不應拖延時間，即刻行氣管切開，迅速保持患者氣道通暢。
③當確診為丙泊酚過敏時，臨床麻醉的維持宜考慮用其它麻醉藥物替代丙泊酚。
1、注射部位疼痛
丙泊酚具有心血管的抑制作用，引起低血壓的原因與外周血管阻力降低，心臟前負荷減少，交感神經活性和心肌收縮力下降有關。運用丙泊酚做單次誘導即可致動脈壓一過性下降， 對於術前使用阿片類和β受體阻滯劑治療的高血壓患者其程度尤為嚴重 ， 即使是左心功能良好的患者，丙泊酚仍可使平均動脈壓（MAP） 、心率（HR） 、心臟指數（ CI） 、全身血管阻力（ SVR）短暫下降。
研究證實，丙泊酚引起的低血壓還與其注射速度、注射劑量和對中樞神經系統的影響有關［5］。丙泊酚引起的血壓下降一般持續較短時間，其引起持續性低血壓的情況多見於老年、女性、一般情況差或同時使用嗎啡類藥物的患者。
目前針對應用丙泊酚引起血壓下降的防治策略，筆者認為：
①麻醉誘導前適當的擴充心臟前負荷可防止低血壓的出現，即在誘導前10-15min內輸入乳酸鹽林格液10-12ml/kg進行適量的擴容。
②使用閾下劑量的氯胺酮（0。3-1mg/kg）與丙泊酚合用，亦可以減少和對抗丙泊酚的心血管副作用。
③預先靜脈注射小劑量麻黃鹼（0。1mg/kg或0。2mg/kg）能夠顯著減輕丙泊酚誘導時的低血壓。
④有研究結果顯示，麻醉誘導時採用間歇注藥的方法使用丙泊酚不僅對迴圈的擾亂較少，而且又能滿足氣管插管條件，較單次給藥更安全、合理，尤其適合於老年患者、高血壓及心功能不全的患者［6］。
⑤如果運用丙泊酚過程中出現持續低血壓，應減淺麻醉，並根據中心靜脈壓加速輸液，必要時用麻黃鹼、去氧腎上腺素等藥物升高血壓。
1、注射部位疼痛
丙泊酚可以抑制引起心率增加的壓力發射，對交感神經的抑制作用大於副交感神經，從而導致運用丙泊酚後有些患者出現心率過緩，甚至心率小於50次/分。相反，有時候丙泊酚也可導致患者發生竇性心動過速、室性期前收縮、ST段下降等情況。運用丙泊酚期間醫務人員應嚴密觀察患者心電圖變化情況和及時處理異常情況。
目前針對丙泊酚上述不良反應的防治策略，筆者認為有：
①丙泊酚麻醉前常規準備阿托品，當心率低於55次/min時，應及時用藥，即注射阿托品0。5-1mg使心率恢復正常。
②發生心動過速時一般為丙泊酚麻醉藥量不足所致，如心率大於100次/min時，可追加丙泊酚劑量（1-2mg/kg）。
③若出現頻發性室性期前收縮則要使用利多卡因（1-2mg/kg）靜脈注射，或運用其它抗心律失常藥物。
2、過敏反應
丙泊酚臨床運用過程中極易導致患者發生呼吸抑制，即使誘導劑量的丙泊酚也可引起患者呼吸頻率減慢和潮氣量降低，甚至可引起呼吸暫停，其程度和發生頻率大於同類的其他靜脈麻醉藥。
目前針對運用丙泊酚易導致患者呼吸抑制的防治策略，筆者認為如下：
①靜脈推注丙泊酚後患者出現不同程度呼吸減慢，但大多數情況都在正常範圍，患者在面罩吸氧的情況下血氧飽和度均可維持平穩，不需處理。
②若患者出現吸氣時痰鳴，血氧飽和度下降至90%以下，呼吸淺慢，口唇發乾，應托起下頜，加大氧流量面罩吸氧，視病情給予輔助呼吸。經上述處理後血氧飽和度可恢復正常，一般不需要氣管插管。
③適宜控制丙泊酚注射給藥的速度。丙泊酚隨著注藥速度的增加，麻醉起效時間明顯縮短，但對呼吸、迴圈的抑制卻加重，故臨床上靜脈推注丙泊酚時速度不宜過快，以3mg/s為佳，可在30-60s內注入誘導劑量。
④在與嗎啡類藥物同時使用時應減少丙泊酚的用量，以減輕藥物之間不良的相互作用。
2、過敏反應
PRIS為丙泊酚運用過程中最大的風險，一旦發生PRIS，其治療成功率低，故在臨床上以預防為主。
目前認為，輸注速率超過5 mg/kg /h 的長時間丙泊酚輸注可能導致丙泊酚輸注綜合徵。其主要表現為不明原因的心律失常、代謝性酸中毒、高血鉀和心肌細胞溶解，最終發展成嚴重的心力衰竭，甚至導致患者死亡。
PRIS誘因有低齡、嚴重中樞神經系統疾病、糖皮質激素或外源性兒茶酚胺過多攝入、碳水化合物攝入不足等。
發生PRIS患者的共同特點為：丙泊酚輸注時間較長（>48h）和使用丙泊酚劑量較大（>5 mg/kg/h）。此外，有研究認為發生PRIS是由於遊離脂肪酸進入線粒體受抑制以及線粒體呼吸鏈功能衰竭所導致的遊離脂肪酸代謝障礙所致。
針對如何有效防治PRIS，許多研究人員進行了大量的科研工作。Antonios Liolios研究表明PRIS與丙泊酚使用劑量呈現相關性，故在臨床上應慎重長時間大劑量使用丙泊酚。
在ICU中，患者應當儘量避免長時間大劑量應用丙泊酚進行鎮靜治療，確實需要應用時應當特別謹慎小心，嚴密監測患者肌酸激酶、乳酸、電解質及血氣分析結果。
乳酸尿是丙泊酚輸注綜合症的早期症狀，故一旦發現乳酸尿應該立即停止輸注丙泊酚。早期補充碳水化合物可以有效預防PRIS的發生，成年人碳水化合物儲備較兒童多，故發生PRIS的機率較兒童低。
迄今為止，PRIS的發生機制並沒有完全研究清楚，它的不確定因素有很多，但有一點是確定的，那就是PRIS的發生與丙泊酚輸注的速度、劑量和持續時間密切相關。因此臨床上應避免速度大於5mg/kg/h和持續時間超過48h輸注丙泊酚。
目前對PRIS的治療措施主要是心肺支援和血液過濾［7］。筆者認為，一旦發生PRIS，首先宜停止丙泊酚的輸注，然後馬上心肺聯合治療維持血流動力學穩定，糾正酸中毒，透過血透或血液過濾增加丙泊酚及其代謝產物的排洩。
2、過敏反應
丙泊酚既有抗驚厥作用，又有神經興奮性，但其神經興奮性少見，多發生在麻醉恢復過程中，通常為一過性。臨床實踐中發現，部分既往無癲癇病史的患者在用丙泊酚誘導或維持時出現了一系列驚厥樣興奮反應，臨床表現包括抽搐、軀體戰慄、肌張力增加、肌陣攣、角弓反張和癲癇大發作等［8］。丙泊酚的抗驚厥作用是透過γ-氨基丁酸介導，而其驚厥樣神經興奮性的原因目前還不十分清楚。
針對丙泊酚驚厥樣反應，筆者認為其防治策略如下：
①驚厥樣神經興奮反應發生後立即停止用藥，首先要保證患者呼吸道通暢，充分吸氧。
②靜脈或肌內注射鎮靜藥物，如地西泮（1-2mg/kg）或咪達唑侖（0。06-0。08mg/kg），也可用氟哌利多（2。5-5。0mg）靜脈注射，必要時重複給藥。
③患者病情穩定後要留院觀察1-2小時，防止再次發作，並做好術後隨訪。
3、血壓下降
透過啟用γ氨基丁酸受體A（GABAA），丙泊酚可以使機體產生生理和精神上的欣快感，故存在潛在的成癮及濫用問題。大量藥理學和臨床報告描述了由於丙泊酚的生物化學作用及藥代動力學特點而使其不當的被用作娛樂藥品，以致引起藥物耐受、依賴、撤藥現象、濫用以及死亡。
丙泊酚作為麻醉藥品患者初次使用時即存在潛在的濫用，即使患者沒有藥物濫用史，而重複多次使用丙泊酚更是增加了發生濫用及成癮的可能性［9］。
針對丙泊酚潛在的上述現象，醫務人員務必高度警惕而加以防治。對於重複使用丙泊酚的患者，我們應當加強對其可能發生成癮及濫用的警覺性，同時應當科學合理的運用丙泊酚用於麻醉和鎮靜，加強對丙泊酚的管制。
3、血壓下降
丙泊酚溶液含有甘油、純化卵磷脂、豆油和水等成分，適宜於多數細菌和真菌生長。美國食品與藥物管理局於1989年9月批准在美國使用丙泊酚，1990年5~6月美國疾病控制中心就收到來自4個州關於術後出血、手術部位和非手術部位感染突然增多的報告。
隨後，美國疾病控制中心透過對其中2 所醫院進行追蹤調查［10］，並且對各種因素進行分析，結果表明：丙泊酚的使用是導致術後感染增多的唯一相關因素，並且推測麻醉人員在抽取丙泊酚藥液時忽視無菌技術可能是增加術後感染的原因。
針對與丙泊酚運用相關的感染，筆者認為：抽取丙泊酚藥液時應該嚴格無菌操作，藥液應在手術間內抽取並儘快使用，藥瓶開啟後藥液應在生產廠家說明書規定的時間內用完，過時不應再用。
3、血壓下降
有報道顯示［11］，單次靜注丙泊酚對血糖影響不大，但可使血鉀輕度下降，7min時最明顯，下降幅度達0。34±0。06mol/L。因此，對術前存在低血鉀的患者應用丙泊酚時應注意血鉀的監測，必要時補鉀。
丙泊酚主要是以乳劑為載體，長時間輸注就會伴隨著血脂水平升高。乳劑中的長鏈甘油三脂是引起血脂水平升高的主要因素。此外，機體在應激狀態下可能導致與血脂清除和代謝有關的酶系統改變，使機體代謝和清除脂肪的能力下降，這時輸入丙泊酚加重了機體的脂肪負荷和代謝紊亂，可能導致高脂血症。針對應用丙泊酚的患者，醫務人員是否需要檢測患者血脂變化，還是一個值得思考的問題。
參考文獻
［1］Tan。C。H。Onsiong。M。K。Pain on injection of propofol［J］。 Anaethesia，1988，53：468-476。
［2］曹雲飛，李建玉，吳新文，等。利多卡因預注和混用對丙泊酚注射痛的防治作用比較。［J］。廣東醫學，2007，28（10）：1640-1642。
［3］艾東方。異丙酚靜脈注射疼痛的防治［J］。中國醫院藥學雜誌。2007，27（3）：370-372。
［4］張曉鋼，蔣宗濱。丙泊酚的過敏反應［J］。現代醫藥衛生，2008，24（17）：2606-2608。
［5］溫翔宇，王莉。丙泊酚麻醉期間引起機體低血壓的可能機制［J］。上海醫學，2010，33（10）：959-960。
［6］施小彤，譚冠先，藍雨雁，等。異丙酚用於全麻誘導的臨床效果觀察［J］。廣東醫學，2001，22（8）：702。
［7］Liolios A，Guerit JM，Scholtes JL，et a1。Propofol Infusion syndrome Associated with Short-Tem Large-Dose Infusion During Surgical Anesthesia in an Adult［J］。 Anesth Analg，2005，100（6）：1804一1806。
［8］Fodale V，La Monaca E。 Propofol infusion syndrome：an over view of a perplexing disease［J］。 Drug Saf，2008，31（4）：293-303。
［9］唐勝平，鄭斯聚。異丙酚的少見不良反應［J］。《國外醫學》麻醉學與復甦分冊，2001，22（1）：41。
［10］Anne Koopmann， Christoph von der Goltz， Derik Hermann， et al。Propofol addiction initiated by anesthetic use［J］。 Am J Psychiatry。2011，168（2） ：211-212。
［11］Saiah M，Borgeat A，Wilder-Smith OH。Epidural-morphine-induced pruritus： propofol versus naloxone［J］。 Anesth Analg，1994，78（6）：1110-1113。
［12］趙光瑜，陳筠，代春宇，等。異丙酚對血糖、血鉀及血PH的影響［J］。中華麻醉學雜誌，1998，18（3）：149。
【作者簡介】餘奇勁（1972——），男，湖北咸寧人，醫學博士，副主任醫師，武漢大學碩士研究生導師，主要從事圍術期患者身心健康、臟器保護和相關哲學問題的研究。
（本文為醫學界麻醉頻道原創文章，轉載需經授權並標明來源。）
投稿或爆料，請發郵件至
4、心率失常
；
4、心率失常