病例詳情
58 歲女性，每年體檢，2 年前診斷高血壓前期和肥胖，建議低鹽、低膽固醇飲食，進行體育鍛煉、減輕體重。
嚴格控制鈉鹽攝入，規律鍛鍊且體重減輕 20 磅。
近 5 個月感疲勞，自認為與年齡大有關。否認胸痛、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、心悸或輕度頭痛等。
吸菸 20 年，1 包/天，45 歲時戒菸。每週末喝一杯紅酒。其母 60 歲時診斷冠心病、主動脈狹窄，舅舅 47 歲時患心肌梗死且植入支架治療。
體格檢查，精神可，超重。BMI 28 kg/m²，血壓 146/91 mmHg（右臂，坐位）、150/94 mmHg（左臂，坐位），測血壓時保持同一種姿勢。脈率 73 次/分，律齊。
眼底檢查提示動靜脈區域性縮窄。心臟檢查示心臟向左偏移、心尖部搏動有力。聽診聞及 S4，未聞及心臟雜音。肺及腹部檢查均正常。四肢溫暖，未見蒼白、出血點，無畸形、無水腫。
思考：
• 下一步評估的最佳步驟是什麼？
• 最好的初始治療是什麼？
下滑檢視答案
一、下一步評估的最佳步驟：
58 歲女性，高血壓，定期隨訪，2 年前診斷高血壓前期和肥胖，一直努力減輕體重、控制鈉鹽攝入。近 5 個月感疲勞，否認心絞痛及活動相關的心衰症狀，否認吸菸，偶飲酒。
然而，她有兩個冠心病的主要危險因素：超重和高血壓（140～150/90～100 mmHg）。此外，眼科檢查提示高血壓相關的視網膜病變。心尖搏動有力、持續、心臟向左移位、聽診聞及 S4心音均提示左心室肥厚表現。
進一步檢查：血生化、尿常規、全血細胞計數、12 導聯心電圖。
其他檢驗包括血鈣、尿酸、三醯甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白 A1c 百分比、促甲狀腺激素（TSH）、肌酐清除率、尿微量白蛋白、24 小時尿蛋白及心臟彩超評估左心室肥厚程度。
二、初始治療：
治療高血壓是為減少高血壓進展、心衰、中風及慢性腎功能不全的發生。除了藥物治療，減輕體重、體育鍛煉和合理飲食也是降低血壓所必須的。
初始用藥應從小劑量開始，然後根據患者年齡、對藥物的反應及藥物需求逐漸加量。
對該患者進行評估，血壓大於 140/90 mmHg，為高血壓病 1 級，有靶器官損害，需一種藥物治療，根據目前指南，選用氫氯噻嗪類利尿劑。
圖片來源：《心血管病例精粹解析》
三、注意事項：
一位 58 歲、高血壓前期的女性，其相關檢查均符合高血壓靶器官損害表現：高血壓視網膜病變及左心室肥厚。考慮其為原發性高血壓，但仍需排除繼發性高血壓可能。
1. 患者需考慮繼發性高血壓的情況
① 高血壓發病年齡 < 30 歲或 > 55 歲；
② 原來血壓控制良好，突發血壓難以控制；
③ 突發高血壓或血壓進行性升高；
④ 異常的動脈雜音，臨床表現提示雙側腎動脈狹窄。
2. 繼發性高血壓的常見原因
圖片來源：《心血管病例精粹解析》
① 慢性腎臟病
繼發性高血壓最常見的病因是慢性腎功能不全，而與高血壓相關的最常見的腎臟疾病是多囊腎、高血壓性腎硬化、腎血管疾病和慢性腎小球腎炎。
腎動脈狹窄是動脈粥樣硬化斑塊引起梗阻所致。此類患者可能在 55 歲後突發高血壓，且血壓水平較高，呈進行性進展，為難治性高血壓，伴肺水腫及腹部雜音。
對於年輕患者（30 歲以下），其腎動脈狹窄可能與肌纖維性發育不良有關，這些通常根據臨床表現及相關輔助檢查可診斷。
例如，腎臟彩超可依據腎實質的大小和回聲情況診斷多囊腎和慢性腎臟疾病；對懷疑腎血管性高血壓的患者，可行 ACEI 增強的放射性腎核素掃描、多普勒彩超和核磁血管造影（MRA），一旦發現血流受限情況即可診斷，外科手術和介入治療均可考慮。
② 內分泌疾病
患者伴發不明原因的難治性高血壓時應考慮嗜鉻細胞瘤，其還可能有頭痛、出汗、面色蒼白等。此外，這類患者還可能有直立性高血壓。
大約 25% 的嗜鉻細胞瘤都有家族史，因此，詢問家族史至關重要。
此類疾病可透過檢測血液或尿液中游離的去甲腎上腺素或甲氧基腎上腺素水平而診斷。
高血壓患者伴有最近體重下降、交感神經興奮、焦慮、心悸、腹瀉、汗多、肌無力等應考慮甲狀腺功能亢進症。
庫欣綜合徵和其他引起糖皮質激素增高的疾病，包括長期類固醇治療，均可引起血壓升高。
常見症狀包括肌無力、疲勞、易壓傷、皮薄、肌肉萎縮、向心性肥胖、紫紋、滿月臉、水牛背、痤瘡及相關精神症狀包括焦慮、抑鬱、易怒和頭痛。
其可透過詢問家族史和地塞米松抑制試驗診斷。
③ 其他
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵也是繼發性高血壓常見的原因。雖然其明確病因未知，但肥胖（尤其是內臟性或中心性肥胖）為其病因之一。解剖學上上呼吸道狹窄或粗頸也是危險因素。
反覆呼吸道阻塞造成低通氣可使患者從夢中驚醒，血氧飽和度下降，啟用交感神經系統。長此以往，可使血管重構、血壓升高、肺動脈增高。
常見的症狀包括不能解釋的白天嗜睡、睡眠差及打鼾，還可能有注意力難集中和情緒波動大。
詢問患者伴侶其睡眠情況是診斷的關鍵，此外，通常可透過睡眠呼吸監測儀診斷此疾病。
年輕患者有難以控制的高血壓還應考慮大動脈狹窄可能性。
對於大動脈狹窄的成年人，通常症狀較輕微或無特異症狀。臨床症狀包括鼻出血、頭痛、四肢涼、下肢無力或跛行。心臟聽診可於胸骨左緣聞及收縮期雜音，並放射至狹窄前後部位的肩胛內。
此類疾病可表現為血壓很高，或伴有股動脈脈搏延遲或消失。可透過經胸超聲或 CT 血管造影（CTA）診斷。
小 結
• 非同日兩次測量血壓均是收縮壓高於 140 mmHg 或舒張壓高於 90 mmHg 可診斷高血壓。
• 高血壓評估，除了終末器官評估，還需評估其他心血管風險。
• 幾乎所有高血壓均為原發性高血壓，然而，根據臨床情況，也需要評估繼發性原因。
• 繼發性高血壓最常見的原因是慢性腎臟病和血管性疾病，除了藥物治療，改變生活方式，如飲食、鍛鍊和控制體重均可降低血壓、減低心血管事件的發病率和死亡率，除非有其他併發症，噻嗪類利尿劑應作為無其他併發症的高血壓患者的一線用藥。
你都掌握了嗎？快去看看今天的「每日一題」你能答對嗎？
本文內容來自《心血管病例精粹解析》
點選進入公眾號，檢視歷史文章～
策劃：ly
題圖：站酷海洛