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藥物治療再加血運重建，雙管齊下，更好地守護心臟健康！
目前，冠心病仍然是全世界50歲或以上人群中最普遍的疾病。其中，慢性冠狀動脈綜合徵（CCS）包括臨床穩定的冠心病患者，在其自然病程中伴有或不伴有急性冠狀動脈綜合徵 （ACS） 或冠狀動脈血運重建手術。
對於此類患者，藥物治療是減輕症狀、阻止動脈粥樣硬化進展和預防動脈粥樣硬化血栓形成的關鍵。同時也有證據顯示，在藥物治療失敗後，心絞痛和嚴重狹窄患者行血運重建通常是有臨床獲益的二線治療。
既往沒有報道藥物治療方案或聯合血運重建的策略對此類患者的心源性死亡率有顯著影響。而且，已知血運重建在更長的隨訪期內具有潛在的益處，但尚未有薈萃分析全面覆蓋每項相關研究的最長隨訪資料，所以血運重建策略對穩定型冠心病患者預後產生的可能影響存在爭議。
近日，發表在《歐洲心臟雜誌》上的一項系統綜述和薈萃分析結果顯示，在穩定型冠心病患者中，與單純藥物治療相比，冠狀動脈血運重建加藥物治療可降低心源性死亡率。
此外，血運重建術後的存活率隨著隨訪時間的延長而提高，並且與自發性心梗的減少有關，該研究無疑為穩定型冠心病患者進行擇期冠狀動脈血運重建聯合藥物治療的預後獲益提供了證據。
下面讓我們一起來欣賞一下這篇精彩的研究吧！
圖1：該系統綜述和薈萃分析研究論文截圖
該研究共檢索到25項研究，總共涉及19806名臨床穩定型冠心病患者，其中隨機分配到擇期血運重建聯合藥物治療的患者總共10023人，以及只接受藥物治療的患者共9783人。
研究平均隨訪時間為5。7年。根據偏倚風險圖顯示，總體而言，13項研究在所有領域的偏倚風險都較低，11項存在一些問題，1項處於高偏倚風險。
圖2：研究偏倚風險示意圖
研究主要終點是心源性死亡，次要終點是自發性心梗，並且使用薈萃迴歸分析其與心源性死亡的聯絡。
在心源性死亡率方面，共有20項研究導致了心源性死亡結果，其中包括隨機接受擇期血運重建聯合藥物治療的8946名患者中的456名（5。09%）與隨機接受單純藥物治療的8508名患者中的528名（6。20%）。
圖3：血運重建聯合藥物治療與單純藥物治療的心臟死亡率的森林圖
從圖3可以看出，異質性檢驗I2=21%，說明採用隨機效應模型分析的異質性較低，所得結果較可靠。
對20個研究結果進行的整體效應值分析表明，在穩定型冠心病患者中，與單純藥物治療相比，冠狀動脈血運重建聯合藥物治療可降低心源性死亡率21%（p
隨後排除掉一些可能影響合併後結果的研究，做進一步敏感性分析，包括僅納入急性冠狀動脈綜合徵的患者、慢性完全閉塞的患者和在血運重建聯合藥物治療組中使用冠狀動脈旁路移植術>30%的研究。
如圖4所示，不論是主要終點還是次要終點，擇期冠狀動脈血運重建聯合藥物治療均有顯著的積極預後影響。
圖4：心源性死亡和自發性心梗的薈萃分析
圖5清晰地顯示出，與單獨的藥物治療相比，血運重建聯合藥物治療的心源性死亡風險降低，而且每次排除一項研究後再合併分析，該結論依舊保持不變。同樣排除掉存在潛在偏倚風險的研究再合併分析，也得出相似的結果，顯示風險降低24%（p
圖5：心源性死亡率的留一法敏感性分析
值得注意的是，隨訪持續時間對心源性死亡風險有潛在影響，這部分透過薈萃迴歸進行探討。
結果表明，每增加4年的隨訪時間，與單純藥物治療相比，血運重建聯合藥物治療可將心源性死亡風險顯著降低19%（P=0。008）。
圖6：與隨訪時間相關的心源性死亡率的meta迴歸分析
對於次要終點（自發性心梗），圖7森林圖可以看出異質性檢驗I2=21%，說明採用隨機效應模型分析的異質性較低，所得結果較可靠。對20個研究結果進行整體分析表明在穩定型冠心病患者中，與單純藥物治療相比，冠狀動脈血運重建聯合藥物治療可降低自發性心梗發生率26%（p
圖7：血運重建聯合藥物治療與單純藥物治療的自發性心梗的森林圖
透過薈萃迴歸進一步分析自發性心梗的絕對差異與心源性死亡風險之間的關聯，結果顯示自發性心梗每減少3%，血運重建聯合藥物治療與單純藥物治療相比，心源性死亡風險進一步顯著降低。
圖8：自發性心肌梗死的風險差異與心源性死亡風險的迴歸分析
總結：
在穩定型冠心病患者中，與單純藥物治療相比，擇期冠狀動脈血運重建加藥物治療可顯著且一致地降低心源性死亡率，其幅度與隨訪時間以及自發性心梗的風險降低直接相關。
筆者認為，該研究進行的所有分析包括敏感性分析都證實了血運重建聯合藥物治療可降低心源性死亡率。
這些發現對穩定型冠心病患者的擇期心臟血運重建術有直接影響，具有積極的治療意義。並且從研究結果可以看出，基於有限隨訪時間的研究得出單純藥物治療的建議，可能低估了血運重建聯合藥物治療對長期預後的獲益，需要引起我們更多的重視。
參考文獻：
［1］ Eliano P Navarese， Alexandra J Lansky， Dean J Kereiakes， Jacek Kubica， Paul A Gurbel， Diana A Gorog， Marco Valgimigli， Nick Curzen， David E Kandzari， Marc P Bonaca， Marc Brouwer， Julia Umińska， Milosz J Jaguszewski， Paolo Raggi， Ron Waksman， Martin B Leon， William Wijns， Felicita Andreotti， Cardiac mortality in patients randomised to elective coronary revascularisation plus medical therapy or medical therapy alone： a systematic review and meta-analysis， European Heart Journal， 2021；ehab246， https：//doi。org/10。1093/eurheartj/ehab246
文章來源：醫學界心血管頻道
本文作者：賀鵬
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