內容前瞻

冠心病合併房顫人群巨大，30% 重疊；

冠心病 PCI 後的雙聯抗血小板治療無法滿足房顫抗凝需求；

房顫抗凝治療無法滿足支架後血栓防治；

聯合抗板 + 抗凝，出血風險高（15～18%）；

儘快找到聯合抗板 + 抗凝可接受的低出血率，是臨床的迫切需求。

冠心病合併房顫患者基數龐大，特別是伴隨 PCI 患者的增加，在這類人群如何最佳化聯合抗板 + 抗凝方案，在保證治療效果的同時，減少出血風險，是令臨床醫生頭痛的問題。

針對這一困境，在第十五屆東方心臟病學會議上，來自上海交通大學附屬胸科醫院的何奔教授，就《冠心病合併房顫：抗栓治療矛盾與困惑》一題做了精彩分享。

一、概述

據報道，我國目前有超過 1000 萬房顫患者，其中約 40% 合併冠心病，合併 PCI 者佔比達 5～15%，這一比例高於世界平均水平。

與不合並冠心病的房顫患者相比，合併冠心病者全因死亡風險顯著增加，卒中風險亦顯著增加。

雙聯抗血小板治療（DAPT）是冠心病 PCI 患者的首選方案，其有效性毋庸置疑，安全性亦令人滿意，2 年出血風險為 2。5%，即使是高出血風險者，2 年出血風險也只有 5%。

另一方面，抗凝治療是房顫患者的標準方案。這一點基於早年研究，meta 分析結果表明，與抗血小板治療相比，華法林降低 40% 的相對風險。

因此，當冠心病 PCI 患者合併房顫時，單獨抗凝或雙聯抗血小板治療都不是理想的選擇，抗板 + 抗凝方案應運而生。

然而，顯著增加的出血風險使這一治療方案面臨著諸多矛盾與挑戰。如何保證治療安全性的同時，有效減少出血風險，是近年來研究者們反覆思考與追求的目標。

二、研究回顧

1. 華法林

早年 meta 分析顯示，在房顫患者，華法林 + DAPT 顯著增加非致命性和致命性出血的風險。與單用華法林相比，雙聯（華法林 + 氯吡格雷）和三聯（華法林 + 氯吡格雷 + 阿司匹林）的出血風險增加了 3 倍以上。

2013 年發表於 Lancet 的 WOEST 研究顯示，雙聯（華法林 + 氯吡格雷）組 19。4% 發生了出血事件，2。2% 發生了多次出血；三聯（華法林 + 氯吡格雷 + 阿司匹林）組 44。4% 發生了出血事件，12。0% 發生了多次出血。

2. 新型口服抗凝藥（NOAC）

近期 meta 分析表明，雙聯抗血小板 + NOAC 同樣增加出血風險。例如，阿司匹林 + NOAC 臨床主要出血事件顯著增加達 79%。進一步，DAPT + NOAC 臨床主要出血事件顯著增加達 134%。

達比加群：2017 年發表於 NEJM 的 RE-DUAL PCI 研究顯示，儘管達比加群 110 mg 或 150 mg + P2Y12 抑制劑出血風險低於華法林 + DAPT，但平均 14 個月隨訪期出血風險達 15%～20%，令人擔憂。

利伐沙班：2016 年發表於 NEJM 的 PIONEER AF-PCI 研究顯示，利伐沙班 15 mg qd + 氯吡格雷 75 mg qd 的 1 年出血風險仍高達 16%～18%。

阿哌沙班：2019 年發表於 NEJM 的 AUGUSTUS 研究表明，阿哌沙班 + P2Y12 抑制劑的半年出血風險達 7。3%。

依度沙班：2019 年發表於 Lancet 的 ENTRUST-AF PCI 研究表明，依度沙班 + 氯吡格雷的 1 年出血風險為 17%，與華法林 + 氯吡格雷的 1 年出血風險 20% 接近。

三、指南共識

1. 2016 年 ESC 指南

推薦第 1～6 個月三聯（抗凝 + DAPT）（IIa，B），此後雙聯（抗凝 + 阿司匹林或氯吡格雷）（IIa，C）至 ACS 術後 1 年，最終改為長期口服抗凝治療（I，B）。

2. 2018 年北美專家共識

推薦圍手術期三聯（抗凝 + DAPT），此後根據出血風險，選擇是否延長三聯時間，序貫雙聯（抗凝 + 阿司匹林或氯吡格雷）至 PCI 術後 1 年，最終改為長期口服抗凝治療。

3. 2018 年歐洲聯合共識

對患者進行出血及缺血風險評估，對高出血風險者，選擇三聯（抗凝 + DAPT）或雙聯（抗凝 + 阿司匹林或氯吡格雷）至 PCI 術後 1 年，最終改為長期口服抗凝治療。

4. 2018 年中國房顫指南

推薦抗凝治療貫穿房顫合併冠心病的治療始終，根據出血及缺血風險，選擇不同方案（三聯或雙聯）。

回顧近年來各國指南及共識，抗凝 + 阿司匹林或氯吡格雷持續 1 年儼然已成為標準方案。然而其出血風險卻不容忽視（高達 15～18%）。

在現有措施中，左心耳封堵術可能是不錯的選擇。期待未來能有更優方案應用於冠心病 PCI+ 房顫患者，在改善缺血事件的同時，顯著減少出血事件，改善患者預後。

本文首發於丁香園旗下專業平臺：心血管時間