案例介紹

患兒，男，9歲，因“精神差，嗜睡1天”收入院。

現病史：患兒1天來無明顯原因出現精神差、嗜睡，體溫波動在35。0-35。9℃之間，無寒戰、抽搐，無頭痛、頭暈，無視物模糊、複視，無心慌、胸悶、心悸，無意識及肢體活動障礙，無嘔吐、腹瀉，在當地診所測血糖5。0mmol/L，血壓95/79mmHg，未做其他特殊處理，症狀無緩解。入院時，患兒神志清，精神差，進食差，睡眠增多，大小便無異常。

既往史：2019/06/30至07/06，患兒因病毒性腦炎住院治療。

急性病毒性腦炎是小兒時期常見的中樞神經系統感染性疾病。病毒性腦炎所致的腦水腫、顱內壓增高主要為腦實質水腫，這種水腫是混合性、血管源性和細胞毒性的。20%甘露醇是防止和治療顱內壓增高發展到失代償段的第一線脫水利尿藥物，要求在30 min內靜脈推注或靜脈滴注。

許加軍教授有話說

下面許加軍教授

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關於甘露醇的一些醫學知識

甘露醇

甘露醇是一種己六醇，也是一種高滲組織脫水劑，臨床常常把甘露醇稱為“脫水藥”，是治療顱內壓增高最常用的一線藥物。

人體正常血漿滲透壓300mosm/L，臨床常用的20%的250ml甘露醇血漿滲透壓為1100 mosm/L。甘露醇使用後升高的血漿滲透壓與腦脊液形成滲透壓差，促進水分從腦脊液和腦組織轉移到血漿中，加快腦脊液的吸收，反射性地引起腦血管收縮，減少腦血容量，起到降低顱內壓、減輕腦水腫的目的。

甘露醇的應用原則

（1）根據患者的臨床症狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。並密切觀察顱內壓的動態變化，調整治療方案，做到有效控制，合理用藥。

（2）有意識障礙者，提示病灶範圍較大，中線結構已受影響，可給予20%甘露醇125 ml，靜脈滴注，並觀察病情和意識障礙的動態改變，注意用藥後症狀是否緩解，以便調整用量和用藥間隔時間。

（3）若患者昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現對側錐體束徵或去大腦強直樣反應時，為病灶擴大或中線結構移位加重的徵象。除應給予20%甘露醇250 ml，靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，並應加用速尿40 mg，並可短期內加用地塞米松10～20 ml靜脈滴注，每日1～2次，以上兩藥可同時或交替應用。

（4）臨床症狀較輕，患者神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。

（5）脫水劑一般應用5～7 d。但若合併肺部感染或頻繁癲癇發作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應用時間可適當延長。

應用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預防過度脫水所造成的不良反應，如血容量不足，低血壓，電解質紊亂及腎功能損害等。

注意事項

甘露醇的反跳

使用甘露醇3~6h後，顱內壓基線會高於使用甘露醇前，稱為甘露醇反跳作用。其機制不甚清楚。可能是甘露醇在損傷區（血腦屏障受損區域）聚積增加區域性腦水腫，或者甘露醇透過破壞的血腦屏障進入腦脊液，這部分代謝較慢，導致腦脊液增多、顱內壓增高。

血漿滲透壓過高

急性血漿滲透壓快速增高時，會引起腦細胞內失水，腦細胞皺縮會引起機械性腦血管牽扯，繼發腦血管損害。高血漿滲透壓可引起體液容量的變化，導致有效迴圈血量劇減，加劇腦的損害。

細胞內的水會向細胞外移動，可導致嚴重的肺水腫，甚至多臟器功能不全。顱內壓增高的患者可能有多方面的原因造成血漿滲透壓升高，如應激性血糖升高，消化道出血或容量不夠引起的血尿素升高，血甘露醇濃度的升高，或者高滲性酮症性昏迷等。故更加需要使用小劑量甘露醇，避免血漿滲透壓持續太高。

甘露醇結晶

甘露醇是晶體溶液在低溫時可能出現結晶，需放在溫暖的地方待結晶融化方可使用，且適宜單獨使用。

甘露醇腎病

大劑量快速靜脈滴注甘露醇時易引發甘露醇腎病。甘露醇腎病主要發生在近端小管，甘露醇以原形從腎臟排出，其中的草酸鈣物質沉澱於腎小管，導致腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，造成少尿、無尿，引發急性腎功能衰竭。老年患者或已有腎功能衰竭的患者更加具有潛在的危險。

顱內壓增高是神經內科急重症，應用甘露醇降低顱內壓迅速有效，但是時刻注意藥物的不良反應。

許加軍教授

作為山東省神經腫瘤專業的骨幹專家，每年完成神經腫瘤手術數百例，歡迎患者及家屬前來諮詢和就診，為您解除病痛和提供正規的治療！！