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臨床診斷千萬不可掉以輕心！

小暑剛過，這酷熱的天氣無時不刻的都在提醒我們：又到了擼串烤肉喝啤酒的季節啦！走！擼串去！

這一頓飯下來，烤串鹹辣，啤酒冰涼，大快朵頤的同時也有不可忽視的健康隱患，下面我們就以一頓燒烤後出現腹痛的病例開始今天的話題。

一位“急性胃腸炎”患者

患者男性，28歲，以腹痛、腹瀉、嘔吐2小時入院，腹痛為上腹和臍周陣發性疼痛，疼痛無放射，2小時內解黃色水樣便7次。患者自訴出現不適前進食烤肉。查體可見腹軟，臍周及上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，Murphy徵陰性，麥氏點無壓痛。實驗室檢查可見糞便中白細胞2-5個/HP，其餘實驗室檢查無特殊。

根據患者可能不潔食物攝入史以及實驗室檢查結果，考慮為急性胃腸炎，常規給予抗感染、補液、抑酸、止瀉治療後，進行留觀。

但是病情並非和預想的一樣一帆風順，患者第二天訴入院不適並未減輕，且出現發熱（38。9℃），這時再次為患者急查血常規，提示白細胞和中性粒明顯升高，但是腹部影像學檢查均未見明顯異常，於是治療上暫未作調整。不過在第二天輸液治療未結束的時候，患者訴腹痛明顯加重，再次查體有了新發現：右下腹出現了壓痛和反跳痛！

至此診斷又有了新方向——這又是一個冒充“急性胃腸炎”的急性闌尾炎啊！後續的CT檢查也驗證了此推斷，患者在CT檢查後進行了急診闌尾切除術，術後痊癒而出院。

有哪些較為兇險的疾病

會偽裝成“急性胃腸炎”？

無疑，這名患者是幸運的，因為他最後的診斷是急性闌尾炎這個對於我們來說並不算是很兇險的疾病，但是並非所有的患者都會這麼幸運，因為還有一些病情進展迅速，預後很差的疾病也會偽裝成“急性胃腸炎”來迷惑我們，比如：

病毒性心肌炎：

此疾病常首發以心外表現，可表現為噁心、嘔吐等消化道症狀，也可表現為咽喉不適、發熱等上呼吸道症狀，鑑別診斷的主要線索為患者就診前期多有上呼吸道感染的病史，且就診時輔助檢查會發現心功能不全、心臟擴大以及心電圖改變，CK-MB升高或肌鈣蛋白陽性，病毒學檢測（心內膜、心肌、心包）可發現病毒。

急性心肌梗死：

部分急性心肌梗死的患者會由於迷走神經對胃腸道的刺激作用而導致噁心、嘔吐、腹瀉等“急性胃腸炎”症狀，易出現誤診。鑑別診斷的主要線索為肌鈣蛋白的升高。

主動脈夾層：

主動脈夾層患者的臨床表現複雜，鑑別診斷的主要線索為疼痛的部位和性質，主動脈夾層多為胸部、腹部或背部的“撕裂樣”或“刀割樣”難以忍受的銳痛，實驗室檢查可見D-二聚體的升高，CT動脈造影可明確主動脈夾層的診斷。

腸繫膜動脈栓塞：

此疾病在早期症狀與急性胃腸炎類似，但是在查體時可發現體徵輕微，與嚴重的症狀不符，這是此疾病的一個鑑別要點，另外腹部CT平掃有時可顯示出腸繫膜內部略高密度的栓子，CT動脈造影可見腸繫膜血管內的充盈缺損對於鑑別診斷也有著十分重要的意義。

確診急性胃腸炎後，

我們可採取的治療措施有哪些？

流質飲食，必要時暫禁食。

在疾病的早期，患者流食或者禁食的目的是為了腸道功能的恢復。流質飲食如米粥、藕粉、果汁等都是不錯的選擇，應避免油膩、蛋、奶等食物，因為這些食物可以增加腸道負擔，從而加重腹瀉症狀。在疾病的早期可以少食多餐，每天4-5餐，待臨床症狀消失後再逐漸恢復正常飲食。

糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂。

根據患者的實驗室檢查結果而有針對性的進行糾正水、電解質及酸鹼平衡紊亂。輕症患者可以給予口服補液鹽，重症患者應積極的靜脈補液（糖、鹽、鉀），如果化驗結果提示酸中毒可以給予碳酸氫鈉進行糾正。

對症治療。

腹痛劇烈的患者可選用阿托品、顛茄片等解痙止痛劑，也可選用胃腸道平滑肌的鈣離子拮抗劑（匹維溴銨、奧替溴銨）來抑制腸蠕動而減緩腹痛，H2受體拮抗劑以及質子泵抑制劑可減少胃酸分泌過多而引起的腹痛。腹瀉頻繁時可給予蒙脫石散進行治療，該藥物對消化道病菌、病毒及細菌所產生的的毒素有極強的選擇性固定和抑制作用。嘔吐時可給予甲氧氯普胺片。小兒可以給予調節腸道菌群藥物，比如雙歧桿菌等藥物。

抗感染治療：

大部分急性胃腸炎的患者是不需要抗感染治療的，但是在明確存在細菌感染的情況下，可以選用小檗鹼、磺胺類以及喹諾酮類藥物。

雖然當夏是急性胃腸炎的高發季節，但我們在臨床中遇到“急性胃腸炎”典型症狀來就診的患者也不能掉以輕心，避免經驗主義，多觀察病情變化，多完善輔助檢查，才能及時的見到“急性胃腸炎”的真面目。

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：鄭亮

本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師

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