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噁心、嘔吐就一定是消化疾病嗎？

相信大多數人一聽到噁心、嘔吐，首先考慮與消化相關的疾病，就連消化科醫生也不例外。但是遇上噁心、嘔吐就一定是消化疾病嗎？事實的真相卻並非如此！下面讓我們來看一例有趣的病例，希望大家在臨床上遇到此情況時，千萬不要漏掉這個病因。

病例速遞

於某，男，28歲。以“噁心、嘔吐10天。”為主訴，於2021-7-26 18：55：55入院。

▌ 現病史：

患者10天前無明顯誘因出現噁心、嘔吐，伴納差，無腹痛、腹脹、反酸、燒心等不適，進食量明顯減少，症狀持續無好轉。為求進一步治療，遂至來我院急診科就診，測隨機血糖偏高、低鈉，急診科擬“電解質紊亂，低鈉血癥”收住我科。發病以來，患者神志清，精神可，飲食減少，睡眠尚可，大小便無異常，體重下降10kg。

▌ 既往史：

平素體健，否認糖尿病、高血壓、冠心病、結核、肝炎史，無重大手術、外傷史，無輸血及獻血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史隨當地。

▌ 體格檢查：

T：36。0℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：125/97mmHg。查體：神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及乾溼性囉音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

▌ 入院檢查：

生化檢查：葡萄糖（GLU）27。81mmol/L；穀草轉氨酶（AST）53U/L；鉀（K+）4。43mmol/L；鈉（Na+）122。2mmol/L；氯（Cl-）90。3mmol/L；鈣（Ca2+）2。5mmol/L；

▌ 初步診斷：

1。嘔吐待查；

2。低鈉血癥；

3。糖尿病？

噁心、嘔吐，怎麼血糖還偏高？

患者飲食減少，血糖卻偏高，

這讓我非常的困惑，該不會有什麼問題吧？於是立即詢問患者是否有糖尿病史？

“沒有啊，一個月前測血糖都是正常，而且近期我還在減肥，連飯都不怎麼吃。會不會和我經常喝含糖飲料有關？”患者立馬回答道。

“家裡人有沒有糖尿病呢？”我還是不放心地詢問。

患者漫不經心的回答道：“我媽有糖尿病。”

當時心中有個猜想，患者入院血糖值升高，並還伴隨著噁心、嘔吐，該不會是糖尿病酮症酸中毒引起的噁心、嘔吐吧？

馬上對患者進行指尖血糖、血酮體檢查，並同時完善血氣分析檢查。好在，這些結果很快就出來了。

患者隨機血糖27。5mol/L，血酮體4。9mol/L，血氣分析：pH7。21，HCO3-7。2mol/L，BE-18。2mol/L，糖尿病酮症酸中毒沒跑了。

於是電話急請內分泌科醫師會診，值班醫師乾脆利落，直接判定，“這就是糖尿病酮症，轉科吧！對了，患者低鈉，你沒有補吧，這是缺水所致的，不能大量補濃鈉啊。”

和家屬商議後於當晚轉入內分泌科專科，後續追蹤病例，得知患者為2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，電解質紊亂。經過內分泌科專業救治，進行滅酮、降糖、糾正酸中毒等治療，病人好轉出院。

易誤診、易漏診......怎麼破？

由於糖尿病酮症酸中毒起病急，進展迅速，但症狀卻缺乏特異性，因此很容易誤診或漏診。如果當時未檢測患者的血糖和血酮體指標，直接把酮症酸中毒當作我們消化科常見的電解質紊亂和低鈉血癥去治療，那後果真的不敢想象。

因此我們在臨床上不能貿然的給患者下診斷，而是要針對患者的出現每一個症狀，揪出它的病因，這樣才能避免出現誤診或漏診的情況。

疑點解析1：為什麼患者會出現噁心、嘔吐？

解決這個疑點之前，我們先來複習一下嘔吐的病因。

嘔吐分為中樞性嘔吐和反射性嘔吐。

中樞性嘔吐是指由中樞神經化學感受器觸發區的刺激引起的嘔吐中樞興奮所致。反射性嘔吐是指末梢神經傳來的衝動刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。

嘔吐的中樞位於延髓，有兩個功能區：一是嘔吐中樞（神經反射中樞），位於延髓外側網狀結構的背部，接受來自消化道、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發的傳人衝動，直接支配嘔吐的動作；二是化學感受器觸發帶，位於延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質或藥物（如阿片、嗎啡、洋地黃等）與內生代謝產物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，並由此引發出神經衝動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。

而在這個病例當中，我們考慮患者的噁心、嘔吐是由於血酮體升高，引起神經衝動傳至嘔吐中樞所致。

疑點解析2：糖尿病酮症酸中毒是什麼？

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重代謝性急性併發症之一，是由於體內胰島素缺乏但胰島索的反調激素增加，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，並以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合徵，其病情兇險，死亡率高，若不能及時有效地確診及得到正確有效地治療護理，將影響患者的康復和預後，及時合理治療可提高患者生命質量及降低病死率。

臨床表現：

早期主要為三多一少症狀加重，酸中毒失代償後，病情迅速惡化，疲乏，噁心，嘔吐，食慾減退，多尿，口乾，頭痛，嗜睡，呼吸深快；後期表現為嚴重失水，尿量減少，眼眶下陷，面板黏膜乾燥，血壓下降，心率加快，四肢厥冷；晚期可有不同程度意識障礙，反射遲鈍、消失，昏迷。

實驗室檢查一般表現為尿糖強陽性、尿酮陽性。血糖一般為16。7-33。3mol/L，血酮體正常值小於0。6mol/L，大於1。0mol/L為高血酮，大於3。0mol/L提示酸中毒。

最後，一旦發現患者糖尿病酮症酸中毒，該如何做呢？

治療糖尿病酮症酸中毒要注意什麼？

治療糖尿病酮症酸中毒的原則為儘快補液以恢復血容量，降低血糖，糾正失水狀態、電解質紊亂及酸鹼平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治併發症，降低病死率。

補液治療對DKA患者十分重要，不僅能糾正失水，恢復腎灌注，還有助於降低血糖和清除酮體。

通常先補生理鹽水，第二階段補充5％葡萄糖或葡萄糖鹽水。補液速度先快後慢，如無心衰，開始2h內，輸入1000-2000mL。之後根據血壓、心率、每小時尿量及周圍迴圈狀態決定輸液量及輸液速度。在第3-6h，輸入1000-2000mL。一般在第一個24h輸液總量在4000-6000mL，嚴重失水可達6000-8000mL，所以此時應鼓勵患者飲水。

酮症酸中毒期間給予短效胰島素持續靜脈滴注。開始以0。1U/（kg·h）胰島素加入生理鹽水中持續靜滴，血糖以每小時4mmol/L下降。後續靜滴速度下降。同時，每1-2h測定血糖，根據血糖下降情況，調整胰島素用量。當血糖降至14mmol/L，轉入第二階段治療。尿酮轉陰後可恢復平時治療。

醫生有話說

臨床上遇到噁心、嘔吐的患者，一般都會先收入消化科進行治療，但是疾病往往都是十分狡猾的，它會給我們的臨床診治的過程中帶來許多困難。作為一名專科醫生，我們不應該僅僅侷限於個人專科疾病的學習和研究，還應該加強對其它各科疾病的認識，這樣我們才能在詳細詢問患者的病史之後，及時、準確地做出診斷，防止誤診和漏診的出現。

參考文獻：

［1］陸再英、鍾南山。內科學。第七版，人民衛生出版社，2010-02

［2］陳建玲、李宏偉，以急性腹痛為主要表現的糖尿病酮症酸中毒誤診8例分析。中國誤診學雜誌，2010。10（27）。6699

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：任訓雷

本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師

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