股骨粗隆間骨折（intertrochantericfemoralfracture，IFF），又被稱為，是臨床最常見的一種髖部骨折。IFF多發於老年患者，流病學統計顯示，IFF佔髖部骨折36%，佔全身骨折的3。51%。

隨著我國人的壽命的延長和老齡化社會的到來，IFF的發病率也隨之上升。由於人們對疾病的認識和療效的要求不斷提高，IFF的治療理念和方法也在不斷更新完善。目前，大部分學者認為早期手術治療是IFF的首選方法。手術治療的原則是將骨折準確復位、堅強固定並儘早下地活動，最終提高患者的生存質量。本文綜述了近年來IFF的手術方式和內固定材料，旨在為臨床更好地治療IFF提供參考。

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外固定支架固定

外固定支架治療IFF常採用閉合復位方法，因此對骨折區域性血運影響較小，有利於骨折的癒合，而且還具有操作簡單、手術時間短以及創傷小等優點。外固定支架是一種半侵入的彈性外固定法，介於手術和非手術之間，可認為是治療IFF的微創手術。

徐先純等採用有限元法分析了單臂外固定支架治療IFF的力學特點，為臨床療效提供了力學依據。叢波等比較了外固定支架與Intertan髓內針治療IFF的臨床效果，認為外固定支架更適合合併內科疾病等手術風險較大的老年患者的骨折治療中。

髖關節橫向彎矩產生的剪應力使IFF出現內翻短縮癒合，外固定將兩根螺紋釘一同釘在股骨頸內，可以更好地控制剪應力，能夠最大程度地降低骨折分離和髖內翻畸形的發生率。因此外固定支架治療多用於髖部軟組織損傷、區域性感染等IFF，亦可用於反轉子間粉碎的Evans-JensenⅤ型骨折。

但是也有學者認為，若外固定支架護理不當，容易引起針孔感染，甚至造成骨感染。並且對於康復期患者來說，外固定支架對髖、膝關節功能鍛鍊造成的影響較大，骨折癒合後髖關節Harris評分較差。

02

釘板系統

2.1動力髖螺釘（DHS）

DHS也被稱為加壓滑動鵝頭釘，改良DHS於1967年開始在美國進行臨床應用。DHS的設計原理是利用粗大寬螺紋拉力主釘輔以滑動加壓套筒鋼板，進而對順粗隆間骨折的固定起到動力加壓的作用。

DHS可以促進骨折的動態復位而使骨折斷端持續靠近，並且起到加壓的效果，對骨折癒合起到促進作用。改良DHS更符合AO/ASIF治療理念，長期作為IFF治療的金標準。

隨著醫學的發展，有學者發現DHS治療內側皮質破壞嚴重的IFF，會出現術後應力集中，造成內側皮質過度壓縮，導致拉力螺釘切割股骨頭進而導致治療失效。目前，DHS主要適用於Evans-JensenI、Ⅱ型IFF，不適用於不穩定粗隆間骨折、嚴重粉碎性轉子下骨折，包括內外側壁嚴重骨折影響DHS穩定性。

2.2動力髁螺釘（DCS）

DCS在開始時只是被單純用於股骨髁間骨折的治療中，隨後有學者將DCS應用於髖部骨折的治療，取得了較好的臨床療效，此後才被推廣應用於IFF的治療中。

DCS的原理似懸臂樑系統，骨折端應力首先加於鋼板的短臂，然後再分散至各螺釘上，同時股骨頸裡的加壓螺釘與主鋼板呈95°角，結構上符合股骨近端解剖特點，生物力學上符合髖部要求。

湯豔等採用DCS對36例IFF患者進行治療，結果發現DCS適用於逆股骨粗隆骨折合併股骨上段嚴重粉碎骨折的患者。在臨床上，對於DHS治療失效或有骨折不癒合的患者，DCS常作為內固定翻修術的選擇方式。

但是值得注意的是，DCS並不適用於所有的粉碎性髖部骨折，尤其對於大粗隆粉碎超過上1/2的IFF患者不適合選擇該方法進行治療，因為不完整的骨折會對動力螺釘的置入造成影響。

2.3解剖鎖定接骨板

鎖定接骨板是將微創穩定理念結合點接觸接骨板的一種內固定方法，不僅具有標準AO接骨板和螺釘堅強固定技術，還具有內固定支架原理，能夠加快骨折癒合。生物力學證實，解剖鎖定接骨板經過股骨頸的螺釘彎曲應力、耐受性和抗旋轉性都會更強，並且一體化的釘板系統可以顯著地改善螺釘退出現象的發生。

此外，由於鎖定螺釘比較細，對外側壁骨質破壞程度較低，進而避免了外側壁塌陷情況的發生。張鵬經研究指出瞭解剖鎖定接骨板對IFF進行治療的優勢，

具體如下。

①鎖定接骨板不與骨面接觸，使骨介面所受到的應力減少，進而保護了骨膜的血運；

②多角度鎖定螺釘增加了對骨的把持力，鎖定一體系統形成了一種穩定的框架結構，增加粉碎性骨折的癒合；

③多角度螺釘所形成的堅強的抗拔出合力尤其適合骨質疏鬆患者。

此外，鎖定鋼板的頭部呈膨大蛇形狀，可以對粉碎性大粗隆進行適當的包容，輔助拉力螺釘可以很好的地復位骨折斷端，並進行良好的固定。王謙等採用鎖定接骨板對IFF患者進行治療，發現患者術中出血量較少，直視復位可減少透射次數，術後患者恢復良好，因此認為可以將鎖定接骨板看做閉合復位失敗的IFF內植物的很好選擇。

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髓內固定

3.1Gamma釘

Gamma釘是所有股骨近端髓內釘系統中較早被應用於IFF治療的髓內固定器械。由於Gamma釘的主釘位於髓腔內，而且靠近髓腔內側，主釘力臂與股骨矩更加接近，使力學穩定性得以增加。

Han等採用Gamma釘對IFF患者進行治療，最終獲得了良好的臨床療效，分析認為Gamma釘主釘更加接近中線，有利於負荷的傳導，從臨床上驗證了Gamma釘治療原理。此外Gamma釘還具有較好的抗壓、抗拉及控制旋轉能力，並且能夠大大降低髖內翻及短縮畸形等IFF併發症的發生率，與其他內固定方法相比較，Gamma釘的力學效能更好，固定更加牢靠，適用於所有型別的IFF，尤其適用於Evans-JensenⅢ、Ⅳ和Ⅴ型等骨質疏鬆性不穩定型骨折。

但是，從力學角度分析，Gamma釘是三點式的負荷傳導，其應力會集中於骨折遠端，這就可能導致手術中或手術後遠端鎖定釘周圍骨折，並且會引起較為明顯的區域性疼痛。有學者認為，10%左右IFF患者治療後的併發症與醫源性有關，即在手術過程中的不細緻或者技術不夠熟練所導致的。

3.2股骨近端髓內釘（PFN）

PFN系統是在Gamma釘基礎上形成的，其將DHS系統與髓內固定系統的優點結合起來。PFN設計與股骨解剖形態更加相符，主釘更加容易插入髓腔，主釘近端2個螺孔分別插入股骨頸螺釘和防旋轉髖螺釘，遠端設計為減壓槽，能夠防止應力集中，避免末端周圍骨折，同時遠端設計了動力孔和靜力孔，增加了髓內釘的穩定性。

因此，PFN有效地克服了其它股骨近端髓內固定系統的不足，進而降低了併發症的發生率。朱履剛等對比了PFN和其他方式治療IFF的臨床效果，結果發現在扭轉試驗、軸向壓縮試驗、破壞試驗等方面，PFN的結果均優於其他治療方法，說明PFN具有較好的生物力學效能。

雖然PFN有良好的理論效果，但是在臨床應用過程中還是出現了一些缺陷，表現在主釘進釘點顯露困難，尤其對肥胖患者，需要將患肢強力內收才能插入主釘。還有學者指出，PFN為非擴髓設計，且最小號髓內釘直徑為10mm，因此針對於髓腔直徑小於10mm的患者無法使用，這縮小了PFN的適應證。

3.3防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）

PFNA是以PFN和Gamma釘為基礎進行設計的，該設計彌補了PFN和Gamma釘的缺點。PFNA最大特點是近端螺旋刀片替代拉力螺釘，增加了釘的把持力，也降低了股骨頸被切割的可能性。

螺旋刀片打入股骨頸時，形成四邊形骨隧道並被鎖定，可以更好地防止螺釘鬆動。所以PFNA的防旋轉能力優於傳統螺釘，抗內翻能力也強於其他螺釘。PFNA也能避免出現“Z”字效應，降低股骨頸置釘困難，同時手術時間明顯縮短。

郭濤等學者比較了PFNA和股骨近端解剖型鎖定板治療IFF的臨床效果，結果發現PFNA的軸向抗壓剛度、破壞載荷均優於股骨近端解剖型鎖定板，但是扭轉剛度則較股骨近端解剖型鎖定板小，總體來說PFNA的生物力學效能較好，最終認為治療IFF時PFNA優於鎖定解剖板。

楊程剛等以術中出血量、癒合時間等作為療效指標，對比了PFNA、股骨近端鎖定板和動力髖螺釘三種治療手段的效果，結果發現在手術過程中，經PFNA治療患者的出血量最少，且術後癒合時間最短，認為三種治療方法中PFNA的臨床療效最好。

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人工關節置換

總的來說，大多數治療IFF的外科內固定方法都會伴有不同程度的內固定鬆動斷裂、髖內翻及骨折不癒合等併發症發生。

Freistuhler等學者經調查指出，不穩定型IFF患者內固定手術失敗率高達16%，內固定失敗後通常會引起髖部疼痛、髖關節功能障礙，使患者的生活質量大大降低。

20世紀80年代，人工髖關節置換逐漸被應用於IFF的治療中。關長勇等分別採用人工關節置換和內固定對老年IFF患者進行治療，並於術後對患者進行為期15~52個月的隨訪，結果發現，人工髖關節置換可以有效降低併發症發生率，並且可以避免由於內固定而引起的併發症，使患者下床負重時間得以縮短，並能夠儘快恢復到受傷之前的生活水平。

筆者前期研究也發現，在高齡不穩定粉碎性IFF中，人工關節置換術有明顯的臨床療效，能夠改善高齡患者的生存狀態和生活質量。雖然人工髖關節置換的效果較好，但是仍有學者持反對意見。項東等學者指出，採用人工髖關節置換治療IFF時，患者的出血量較大，且治療費用高，需要慎重使用。

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展望

綜上所述，IFF的治療器械、手術方式較多，且隨著臨床對其研究的不斷深入，IFF的治療方法和治療理念也在不斷更新。在選擇治療方法時，應根據患者的身體狀況、骨折特點、術者醫療技術進行綜合考慮，進而達到獲得最佳治療效果的目的，使患者在治療後可以儘快恢復到正常生活。

文章來源|骨學周訊