目前，脊柱微創外科（minimally invasive surgery， MIS）發展迅速，越來越多的人接受各種微創理念。現在，中國正處於老齡化階段，很多以前認為是手術禁忌症的脊柱疾病，可透過MIS技術解決，其創傷小，康復快，患者易接受，有時僅局麻就可安全的解決問題，更符合最近熱推的加速康復外科（ERAS）理念。
腰椎椎間融合術（1umbar interbody fusion，LIF）是治療腰椎退行性疾患的經典且有效方法之一。目前已相繼出現如PLIF、TLIF、ALIF、XLIF、DLIF、OLIF、ELIF等等各種術式，但是每一種融合入路都有它的價值與邊界。所以不應盲目追求，對待每個患者應個性化的謹慎選取。
圖示：各種腰椎椎間融合術
圖示：各腰椎融合術式入路方向
最早應用於臨床的ALIF可採用腹膜後入路和小切口撐開裝置或內窺鏡系統等技術，減小了手術創傷，但其大血管損傷和逆行性射精等併發症仍很難完全避免。XLIF避免了後路融合損失後路張力帶的缺點，且降低了ALIF大血管損傷的風險，但腰大肌和腰叢神經的損傷卻不容忽略。最近熱捧的OLIF技術，不需開啟椎管，對神經無干擾，可擴大融合面積，使用更寬大的融合器，但其間接減壓作用有限。
PLIF是目前應用範圍最為廣泛的LIF技術，已普及於各大縣醫院，但其創傷大，需開啟椎管減壓，破壞脊柱後方結構，易導致術後醫源性腰痛的發生。TLIF技術是在PLIF技術的基礎上改良而來，透過切除關節突經椎間孔入路，不僅減少了對硬膜和神經根的牽拉，同時又保留了棘上、棘間韌帶以及骶棘肌椎板附著等後方張力結構。隨著MIS理念的推廣，mini-TLIF（minimally invasive TLIF）技術應運而生，其經多裂肌和最長肌間隙進入，在套管內完成TLIF操作，將手術創傷降到最小。相對於PLIF手術，mini-TLIF術實際上是保留後方與神經症狀無關的棘突、椎板結構，僅針對性地減壓引起神經症狀的側方椎管，強調對腰椎肌肉和骨性結構最大限度的保護。由於下關節突背伏在上關節突背側，為了顯露上關節突、減壓神經根管、準備椎間隙，mini-TLIF術必須先切除下關節突，而實際下關節突在多數情況下並不構成致壓因素，只是為了獲取視野和操作空間，成為入路上的“無辜犧牲品”。
隨著數字化骨科技術的發展，上海東方醫院譚軍教授團隊採用數字化技術開創性的提出
椎間孔外腰椎椎體間融合技術（extraforaminal lumbar interbody fusion, ELIF）
，大大的減少了研發成本和研發時間。
ELIF入路比mini-TLIF更靠外，經多裂肌和髂肋肌間隙進入，繞過下關節突，直接暴露並切除導致神經症狀的上關節突，在安全三角（Kambin‘s Triangle）內，對側方椎管進行減壓，完成椎間融合。ELIF是基於更微創、更大限度地保留後方結構的目的，即保留下關節突、椎板，其上附著的韌帶、肌肉，上關節突只做部分切除，上關節突的殘餘部分與下關節突尚可構成吻合支撐，提高腰椎術後即刻穩定性。
圖示：透過數字化技術，可以看出上關節突是椎間孔區神經根受壓的主要原因（箭頭）
圖示：上關節突被切除後，椎間孔區域明顯擴大
圖示：ELIF手術入路。A、B：從肌間隙進入後顯露上關節突；C、D：將下位椎體上關節突切除；E、F：從“安全三角”置入Cage。
圖示：安全三角（Kambin’s Triangle）。位於出口神經根（a）內側，走行根和硬膜囊的外側（b），下位椎體上終板的頭側（c）。
ELIF可選用加長型融合器，增加植骨床面積，防止融合器下沉，理論上能夠提高融合率；同時可以選擇更長的椎弓根螺釘，貫穿椎體的三柱，理論上能夠提供更堅強的力學強度，單邊固定即可獲得穩定。
圖示：置入的加長型Cage
圖示：應用的ELIF螺釘比TLIF螺釘更長，強度更大更穩定
圖示：3D列印模型上展示的ELIF和TLIF的置釘角度
圖示：ELIF的生物力學檢測
圖示：不同內固定模式下ELIF和TLIF有限元模型
（a） ELIF + UPS。 （b） TLIF + UPS。 （c） ELIF + UPS +TLFS。 （d） TLIF + BPS。 ELIF：椎間孔腰椎椎體間融合術；TLIF：經椎間孔腰椎椎體間融合術；UPS：單側椎弓根螺釘固定；BPS：雙側椎弓根螺釘固定；TLFS：經椎板小關節螺釘。
研究發現，單側椎弓根螺釘固定的ELIF的生物力學穩定性優於單側椎弓根螺釘固定的TLIF，並與雙側椎弓根螺釘固定的TLIF相當。此外，使用經椎板小關節螺釘可以進一步提高ELIF的穩定性，而不會對患者造成更多的組織損傷。
圖示：應用數字化技術，測量的ELIF及mini-TLIF二維MPR影象相關解剖資料：三維重建剖面（a）；切口距正中線的距離、操作通道的深度、椎弓根螺釘的長度（b）；椎問融合器的長度（c）。
圖示：屍體標本L4-5 ELIF手術操作：觸及L5橫突向內側顯露上關節突，注意保護L4神經根（a）；切除上關節突，安全三角內顯露並處理椎間隙（b）；置人融合器及椎弓根螺釘（c、d）；安裝連線棒、固定（e）；切口位置及長度（f）。
此外，ELIF操作時，以橫突間韌帶為界限，橫突間韌帶似一層保護膜將前方的腰叢神經和腹膜後結構分隔開，在橫突間韌帶背側經安全三角，處理椎間隙、置人融合器相對安全，且減壓直接針對導致神經症狀的側方椎管，減壓比LLIF技術更徹底。
目前，已有學者開發ELIF技術應用的C形Cage及椎弓根螺釘，並用於臨床。Recoules-Arche等報道了單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療107例腰椎退行性疾病，並取得了良好的初步臨床療效（隨訪半年）。術後ODI和VAS評分明顯降低，融合率達到97%，且有更短的住院時間和更高的返工率（70%），且術後併發症發生率僅4%。
圖示：C形Cage
圖示：單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎退行性側凸
圖示：單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療腰椎輕度滑脫症
圖示：單側椎弓根螺釘固定的ELIF治療複發性腰椎間盤突出症
透過數字化技術、生物力學、屍體及臨床研究證實，ELIF術是一種創傷更小、安全、有效的腰椎椎體間融合術式。ELIF特殊的人路角度能夠最大限度地保留後方結構，從側方切除致壓因素 —— 上關節突，很好地顯露並處理責任間盤，完成融合器置入，加強術後即刻穩定性，其最佳的適應證為單側側方椎管狹窄。也有臨床報道用於腰椎術後翻修手術，可避開硬膜外瘢痕，降低腦脊液和神經損傷的風險。但由於ELIF減壓範圍相對侷限，雙側側方椎管狹窄或中央型椎間盤突出症患者應謹慎，需個性化選擇最適合患者的融合入路。
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2018。10。15（No。38）