最近有不少親戚朋友來諮詢關於甲狀腺結節的問題，一位是35歲左右女性患者，甲狀腺乳頭狀癌；一位是63歲女性患者，行彩超示甲狀結節（TⅠ-RADS 4a級）；還有一位是32歲女性患者甲狀腺功能亢進，區域性壓痛。近幾十年來，全球的甲狀腺癌發病率都在持續上升，據中國腫瘤登記中心的資料，中國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續增長。那麼為什麼甲狀腺結節近年來發病率會如此之高？且越來越年輕化，到底是什麼原因造成患病？臨床症狀有哪些？都有什麼治療辦法？有什麼好的預防措施？帶著這些問題，小田和大家一起把甲狀腺結節這個“紙老虎”好好捋一捋。
一、什麼是甲狀腺結節？
甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在區域性異常生長所引起的散在病變。雖能觸及，但在超聲檢查中未能證實的“結節”，不能診斷為甲狀腺結節。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發現的結節稱作“甲狀腺意外結節”。
甲狀腺結節很常見。一般人群中透過觸診的檢出率為3％~7％，藉助高解析度超聲的檢出率可高達20％~76％。
這些沒有症狀的甲狀腺結節，大部分都是良性的，不會癌變，對於我們的生活沒有什麼影響。5％~15％的甲狀腺結節為惡性，即甲狀腺癌。大多數的治療效果也很好。所以發現甲狀腺結節，首先要做的事情就是搞清楚它是良性還是惡性。
良性結節和甲狀腺癌具有不同的獨特分子特徵。也就是說，良性結節和甲狀腺癌完全是兩回事，如果確診為良性結節，不要過分擔心其演變成甲狀腺癌，只要適度隨訪觀察即可。
良惡性甲狀腺結節的臨床處理不同，對患者生存質量的影響和涉及的醫療花費也有顯著差異。因此，甲狀腺結節評估的要點是良惡性鑑別。
二、甲狀腺結節的病因有哪些？
甲狀腺結節是一種臨床常見病。流行病學研究顯示，碘充足地區，有5％女性和1％男性存在可觸及的甲狀腺結節。在高發的老年和女性人群中，經高解析度超聲檢查，19％～67％的隨機選擇人群有甲狀腺結節。甲狀腺癌在甲狀腺結節中的發現率為5％～10％，比率的大小主要取決於患者年齡、性別、放射線接觸史、家庭史及其他相關因素。
性別：研究表明，男性的甲狀腺體積大於女性，而女性甲狀腺腫和甲狀腺結節的患病率顯著高於男性，也就是說，當暴露於碘缺乏等危險因素時女性更易於發生甲狀腺腫和甲狀腺結節。研究顯示，在70～74歲的人群中女性和男性甲狀腺結節的患病率分別為52％和29％。中國醫科大學碘致甲狀腺疾病研究組對不同碘攝入量地區甲狀腺結節的患病率調查結果顯示，在碘缺乏、碘超足量和碘過量3個地區女性的甲狀腺單髮結節和多髮結節的患病率均高於男性。且有研究顯示男性是提示甲狀腺結節為惡性的獨立危險因素。
年齡：大量研究表明，甲狀腺結節的患病率隨年齡增長而不斷增高，其中單髮結節的患病率在不同年齡組間無顯著差異，而多髮結節的患病率隨年齡增長不斷增高。德國的一項研究顯示，在基礎碘缺乏而現在為邊緣性碘充足的地區，20～79歲的人群中超聲檢出的甲狀腺結節的患病率為20％，患病率隨著年齡的增加而增高。年齡
遺傳因素：甲狀腺結節和各類甲狀腺癌的發生可能與某些癌基因、抑癌基因的突變、啟用、抑制、缺失等有關。目前，已知多種候選基因參與了甲狀腺結節尤其是甲狀腺腫瘤的發病，如促甲狀腺激素受體（TSHR）、gsp、ras、ret、營養神經的酪氨酸激酶受體（NTRK）、met等。
碘攝人量：碘攝入量對甲狀腺結節的患病率存在非常明顯的影響。匈牙利Szaboics等報道，尿碘中位數分別為72μg／L、100μg／L和513 μg／L的3個老年人群超聲下甲狀腺結節的患病率分別為20。2％、16。2％和3。3％，均隨碘攝入量的增加而降低。中國醫科大學研究組對尿碘中位數分別為103。1 μg／L、374。8 μg／L和614。6μg／L的3個不同碘攝人量地區人群的研究發現，隨碘攝入量增加，3個地區的甲狀腺結節患病率無明顯差異，但構成比有所不同，輕度碘缺乏區和適碘區多數為單髮結節，而高碘區多數為多髮結節。在前瞻性的研究中發現，3個地區非毒性甲狀腺結節的累積發病率分別為4．4％、7．0％和6．5％，碘超足量地區顯著高於缺碘地區。
另外，碘攝入量與甲狀腺癌的發生關係密切。近年來的研究結果顯示，隨著普遍食鹽碘化的普及，甲狀腺癌的發病率逐漸增高。一項研究顯示，美國甲狀腺癌的發病率1973年為3。6／100000，2002年已增長為8。7／100000。碘攝入量與甲狀腺結節生長和癌變之間的關係還不甚清楚。
近來。有研究對輕度碘缺乏地區硒攝入量與甲狀腺體積和甲狀腺結節之間的關係進行了分析。發現血清硒水平與甲狀腺體積呈明顯負相關，硒水平的下降增加甲狀腺腫大的危險性。另外，硒水平的下降有增加多發性甲狀腺結節形成的危險。
放射性接觸史：電離輻射是甲狀腺結節形成和腫瘤發生的重要危險因素。接受過放射暴露的人群在隨後的40年間也可能是持續終生都存在發生分化型甲狀腺癌的危險。醫學放射治療特別是兒科群體對放射產生的副作用極為敏感。過去。引起甲狀腺接受放射暴露最多的是應用外源性的照射治療良性疾病。而目前，診斷性的醫療照射特別是CT的使用是最主要的原因。流行病學研究顯示，CT的使用使癌症的患病率發生小幅度的但是明顯的增加。乳頭狀甲狀腺癌的發生也有所增加。幸運的是。我們可以透過減少使用診斷性醫療照射的劑量從而減少癌症的發生。
其他：自身免疫在甲狀腺結節的發生中也有一定的作用。一項前瞻性的研究結果顯示，245例毒性瀰漫性甲狀腺腫病者中35％存在甲狀腺結節，至少3。3％為惡性；其中大部分是微小癌，只有1例的甲狀腺結節可觸及。換言之，9。2％的甲狀腺結節為惡性，而未患有毒性瀰漫性甲狀腺腫病的人群中，甲狀腺結節的惡性率只有5％。在回顧性的研究中，Azizi等發現，TgAb是甲狀腺結節患者發生甲狀腺癌的獨立危險因素。
另外，吸菸對於甲狀腺結節的發生也存在一定的影響。有研究顯示，吸菸可以使甲狀腺結節的患病率增高。實驗研究已證明硫氰酸鹽可能是菸草中對甲狀腺影響最大的成分。硫氰酸鹽是氰化物的降解產物。可以競爭性地抑制碘的吸收和有機化，使機體內碘的濃度下降導致甲狀腺結節的患病率升高。還有文獻報道吸菸可能會刺激甲狀腺激素轉化；抑制外周脫碘酶活性；直接刺激垂體等，使促甲狀腺激素水平升高，從而導致甲狀腺結節的發生。
飲酒可以使甲狀腺結節的患病率下降。Knudsen等研究發現，中等量及大量飲酒者的甲狀腺腫和甲狀腺單髮結節的患病率較少量飲酒者明顯下降，甲狀腺多髮結節的患病率也呈現出下降趨勢。該研究還發現，飲酒者的促甲狀腺激素水平較不飲酒者升高。目前有關飲酒對甲狀腺腫和甲狀腺結節影響的具體機理還未闡明，人們推測可能包括以下幾個方面：乙醇抑制甲狀腺激素的代謝；乙醇可以使甲狀腺細胞對促甲狀腺激素的敏感性提高；另外，乙醇還可能抑制甲狀腺細胞增殖，對甲狀腺產生直接毒性作用等。
體重似乎也與甲狀腺腫和甲狀腺結節的發生有關。Karger等研究發現，體重指數（BMI）與多發性甲狀腺結節的發生呈正相關。
三、甲狀腺結節的臨床表現有哪些？
甲狀腺腫伴結節
患者病史一般較長，結節是腺體在增生和代償過程中發展而成的，多數為多結節性甲狀腺腫，少數為單結節性。
甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎伴甲狀腺結節：結節的大小視病變範圍而定，質地常較硬。典型的臨床表現為：起病較急。有發熱、咽痛及顯著甲狀腺區疼痛和壓痛。急性期，甲狀腺攝131I率降低，而血清T3、T4升高，呈“分離”現象。
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：為對稱瀰漫性甲狀腺腫，無結節。有時由於腫大不對稱和表面有分葉，可狀似結節，硬如橡皮，無壓痛。抗甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查有助於診斷。
侵襲性纖維性甲狀腺炎：甲狀腺結節堅硬且與腺體外鄰近組織粘著固定，起病和發展過程緩慢，可有區域性隱痛和壓痛。伴以明顯壓迫症狀，區域性淋巴結不大，攝131I率正常或偏低。
甲狀腺腺瘤
腺瘤一般呈圓形或橢圓形。直徑常在3cm以內，質地大多比周圍的甲狀腺組織硬，無壓痛。腺瘤發展較慢，臨床上大多無症狀，但部分患者可發現甲狀腺功能亢進症狀。
甲狀腺囊腫
囊腫內含血液或清澈液體，與周圍甲狀腺組織分界清楚，可相當堅硬，直徑很少超過3～4 cm，一般無壓痛，無攝131I能力，B型超聲檢查常有助於診斷。臨床上除甲狀腺腫大和結節外。大多無功能方面的改變。
甲狀腺癌
可見於任何年齡，高峰出現在49～69歲的年齡階段，女性發病率較男性高約3倍。分化型甲狀腺癌（DTc）佔甲狀腺癌的90％，主要包括乳頭狀癌和濾泡癌。
乳頭狀癌：見於各種年齡，為低度惡性癌．生長緩慢。患者多因腫大的頸淋巴結（轉移性癌）前來就診，此時甲狀腺內的原發性癌腫可不明顯。
濾泡細胞癌：多見於中老年患者，趨向於經血流轉移。故多見遠處轉移，而頸淋巴結轉移不多見。惡性程度低者，其在甲狀腺內的癌與一般的腺瘤相似，歷時10～20年而不發生轉移。
未分化癌：主要見於老年患者。常為一側甲狀腺塊狀物。無壓痛，表面不規則。堅硬，並且固定不動，邊界不清楚。惡性程度高。生長快，常浸潤至鄰近頸部結構，並向頸淋巴結，肺、骨等處轉移。
髓樣癌：起源於甲狀腺組織內的C細胞，見於各種年齡。較小的腫瘤幾乎總是位於一葉的上後部分。此癌好發生鈣化。其他甲狀腺腫瘤如發生鈣化，往往在X線片上顯影淺淡，但均勻，髓樣癌的鈣化與之不同，則以濃密和不均勻分佈為特徵。此外，血清降鈣素升高有助診斷。
四、甲狀腺結節如何治療？
多數良性甲狀腺結節僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數情況下，可選擇手術治療、促甲狀腺激素制治療、放射性碘劑131I治療，或者其他治療手段。
良性甲狀腺結節的非手術治療
促甲狀腺激素抑制治療的原理是：應用左旋甲狀腺素將血清促甲狀腺激素水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求透過抑制促甲狀腺激素對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結節的目的。
療效方面：在碘缺乏地區，促甲狀腺激素抑制治療可能有助於縮小結節、預防新結節出現、縮小結節性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區，促甲狀腺激素抑制治療雖也可能縮小結節，但其長期療效不確切，停藥後可能出現結節再生長；促甲狀腺激素部分抑制方案與促甲狀腺激素完全抑制方案相比，減小結節體積的效能相似。
不良反應方面：長期抑制促甲狀腺激素可導致亞臨床甲亢，引發不適症狀和一些不良反應（如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等），造成絕經後婦女的骨密度降低。權衡利弊，不建議常規使用促甲狀腺激素抑制療法治療良性甲狀腺結節；可在小結節性甲狀腺腫的年輕患者中考慮採用；如要使用，目標為促甲狀腺激素部分抑制。
131I主要用於治療有自主攝取功能並伴有甲亢的良性甲狀腺結節。對雖有自主攝取功能但不伴甲亢的結節131I可作為治療選擇之一。出現壓迫症狀或位於胸骨後的甲狀腺結節，不推薦131I治療。處於妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證。
療效方面：131I治療後2—3個月，有自主功能的結節可逐漸縮小，甲狀腺體積平均減少40％；伴有甲亢者在結節縮小的同時，甲亢症狀、體徵和相關併發症可逐漸改善，甲狀腺功能指標可逐漸恢復正常。如131I治療4—6個月後甲亢仍未緩解、結節無縮小，應結合患者的臨床表現、相關實驗室檢查和甲狀腺核素顯像複查結果，考慮再次予131I治療或採取其他治療方法。131I治療後，約10％的患者於5年內發生甲減，隨時間延長甲減發生率逐漸增加。因此，建議治療後每年至少檢測一次甲狀腺功能，如監測中發現甲減，要及時給予左旋甲狀腺素替代治療。
其他治療良性甲狀腺結節的非手術方法包括：超聲引導下經皮無水酒精注射、經皮鐳射消融術和射頻消融等。其中，超聲引導下經皮無水酒精注射對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結節有效，不適用於單發實質性結節或多結節性甲狀腺腫。採用這些方法治療前，必須先排除惡性結節的可能性。
良性甲狀腺結節的手術治療
下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結節：出現與結節明顯相關的區域性壓迫症狀；合併甲狀腺功能亢進，內科治療無效者；腫物位於胸骨後或縱隔內；結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合併甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。
一圖讀懂超聲報告TI-RADS分級
五、甲狀腺結節如何預防？
（1）定期篩查
甲狀腺癌篩查要同時進行甲狀腺的功能檢查和形態檢查；
一般人群：
臨床頸部體檢：20~29歲每2~3年1次，30歲以後每年1次；
頸部超聲檢查：30歲後每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）；
甲狀腺癌高危人群：
頸部超聲檢查，每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）；
女性孕前和哺乳期結束時：
建議分別進行1次頸部超聲檢查。
（2）主動監測
醫生建議的主動監測計劃，是每6個月對腫瘤的大小進行超聲檢查，持續兩年，之後每年進行一次檢查，這樣醫生可以瞭解腫瘤增長的速度。
（3）預防肥胖
研究表明，年輕人的體重指數（BMI）上升與甲狀腺乳頭狀癌的風險增加顯著相關，肥胖患者即使接受了手術，術後復發或者區域性殘留的風險也會更高。不過，肥胖和驅動甲狀腺癌風險增加的具體機制還有待進一步研究。
（4）減少輻射
避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史。輻射是甲狀腺癌最重要的環境危險因素，人們更可能接觸到的輻射來源是CT。兒童時期接觸到的CT檢查與甲狀腺癌的關係更密切。研究表明，3次CT掃描的低輻射量會在小鼠中促進癌變細胞（cancer-capable cells）生長。
（5）碘攝入適量
甲狀腺激素的產生需要我們攝取足夠量的碘，碘攝入不足可能會增加甲狀腺功能減退的風險。但是碘攝入過多可能會引起甲狀腺功能低下，導致由碘引起的甲狀腺功能亢進。對於碘缺乏區而言，甲狀腺癌的發病率會增加，補碘可能降低甲狀腺癌的風險，但也有研究顯示補碘可能與甲狀腺癌的發病率增加有關。
碘的來源廣泛，如海鮮（包括海藻和魚）、粗雜糧、麵包、加碘鹽等。雖然目前在大多數食品的包裝上，都沒有加碘的標籤，但咱們大部分人都攝入了足夠量的碘（中國營養學會建議，成人每天攝入120微克的碘，孕婦和哺乳期女性分別攝入230微克/天和240微克/天）。
（6）別吃檳榔
研究報道，檳榔會引起口腔癌和食道癌，中國海南的百歲老人嚼檳榔與甲狀腺結節的出現有關。雖然沒有發現檳榔促進甲狀腺結節轉變為甲狀腺癌的直接證據，但檳榔可以導致甲狀腺濾泡細胞退化，降低T3（三碘甲腺原氨酸）、T4（甲狀腺素）水平。這可能與甲狀腺癌有關，但仍需要進一步研究。
（7）適量吃菜
十字花科類蔬菜（如西蘭花、包菜、紫甘藍、葉芥菜等）和豆製品是飲食中最常見的致甲狀腺腫因子（goitrogen），可以導致甲狀腺腫。
健康地吃十字花科類蔬菜固然有其好處，但長期過量食用可能會導致或加劇甲狀腺功能減退。研究表明，在甲狀腺功能正常和亞臨床甲狀腺功能減退的人群中，食用過量的大豆與血清促甲狀腺激素（TSH）水平的輕度升高有關、與遊離甲狀腺激素的水平無關。它們富含的硫代葡萄糖苷（glucosinolates）等物質，會干擾甲狀腺激素合成的多個通路。
總結
雖然甲狀腺疾病的發病率一直呈上升趨勢，但這可能是因為診斷技術逐步提升。如果被檢查出患有甲狀腺結節，首先要弄清楚它是良性還是惡性。良性的甲狀腺結節建議定期篩查、主動監測、預防肥胖、減少輻射、健康生活、合理飲食、增加運動、合理疏導不良情緒。
大家有什麼想了解的健康知識歡迎評論區留言或私信。
參考文獻：
《2016版中國甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識解讀》程若川，楊婷婷
《2017年第二版美國國立綜合癌症網甲狀腺腫瘤指南解讀》鄭向前 候秀坤 高明
《超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南（2018版）》中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會 中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會 中國醫學裝備協會外科裝備分會甲狀腺外科裝備委員會
《甲狀腺及相關頸部淋巴結超聲若干臨床常見問題專家共識 （２０１８版）》中國超聲醫學工程學會淺表器官及外周血管專業委員會
《甲狀腺結節的病因與流行病學趨勢》於曉會，單忠豔
《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》中華醫學會內分泌學分會 中華醫學會外科學分會內分泌學組 中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會 中華醫學會核醫學分會
《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識及操作指南（2018版）》中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會 中國醫師協會介入醫師分會超聲介入專業委員會 中國醫師協會介入醫師分會腫瘤消融專業委員會 中國抗癌協會腫瘤介入專業委員會 中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會 中國醫師協會甲狀腺腫瘤消融治療技術專家組
《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（ 2016 版） 》解讀 衛旭東