糖尿病常合併多種心腦血管疾病，合併急性冠脈綜合徵和缺血性腦卒中的患者為缺血性心腦血管疾病的極高危人群，需要強化降脂治療。
表 1。 極高危人群強化降脂治療目標值
目前大多數醫生入院時只是給予常規中等劑量他汀（如阿託伐他汀 20 mg/天，瑞舒伐他汀 10 mg/天），對於很多患者，中等劑量他汀是無法把血脂降至目標水平的，需高劑量他汀聯合依折麥布，以及 PCSK9 抑制劑，才能達到指南要求的二級預防血脂水平。
病例 1
76 歲男性，BMI 27。2 kg/m²，8 年前因胸部悶痛行冠脈造影提示冠脈多支狹窄，先後植入 7 枚支架，目前口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，氯吡格雷 75 mg/天，日常生活活動能力良好。
既往高血壓病史 20 餘年，目前口服氯沙坦 0。1 g/天 + 美託洛爾緩釋片 47。5 mg/天控制血壓，血壓 130/80 mmHg。
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分析：
患者冠脈植入多枚支架，屬於極高危人群，長期口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，血脂一直未達標：LDL-C 2。13 mmol/L > 1。4 mmol/L，ApoB 0。79 g/L > 0。65 g/L。可以最佳化用藥方案：
1）加用依折麥布 10 mg/天，4～6 周後複查血脂。
2）患者 HbA1c 7。4%，如複測仍 > 7%，可以口服 SGLT-2i 藥物，如達格列淨 10 mg/天，控制血糖同時進一步降低心腦血管疾病風險。
3）口服葉酸 0。8 mg/天，維生素 B6 降同型半胱氨酸。
儘管患者高齡，但日常生活活動能力良好，各臟器功能良好，應採取更為積極的用藥方案，達到指南要求的目標值。
病例 2
57 歲男性，BMI 29。4 kg/m²，腰圍 91 cm，1 年餘前體檢 CTA 提示冠脈狹窄，後心內科 DSA 冠脈造影顯示左前降支狹窄 90%，植入 2 枚支架，目前口服氯吡格雷 75 mg/天，瑞舒伐他汀 10 mg/天，未服用沙坦類及 β 受體阻滯劑。
無吸菸史，社交性飲酒，運動少，既往高血壓病史 10 餘年，口服硝苯地平控釋片（拜新同）30 mg/天，夜間鼾症，未行睡眠呼吸篩查，診室血壓 140/100 mmHg。
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分析：
患者冠脈支架植入，屬於極高危人群，長期口服瑞舒伐他汀 10 mg/天，血脂未達標：LDL-C 1。98 mmol/L > 1。4 mmol/L，ApoB 0。87 g/L > 0。65 g/L。應最佳化治療方案：
1）加用依折麥布 10 mg/天，4～6 周後複查血脂，目標值見表 1。
2）肥胖，胰島素抵抗及糖尿病前期，合併明顯蛋白尿（考慮為高血壓腎損害）應積極減重，口服 SGLT-2i 藥物，如達格列淨 10 mg/天，延緩進展為糖尿病，聯合沙坦類減少蛋白尿，進一步降低心腦血管疾病風險。
3）口服葉酸 0。8 mg/天，維生素 B6 降同型半胱氨酸。
4）本例患者還有一個特點，血壓明顯升高伴鼾症，低鉀，根據中國 2020 原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識，應完善原醛及 OSA 篩查，根據篩查結果進行針對性的治療，目標血壓 < 125～130/80 mmHg。
引申病
例 3
女性，34 歲，體型正常，既往體健，因胸前區疼痛 6 小時入院。完善造影示左主幹閉塞，三支血管病變。為何 34 歲的年輕女性會有如此嚴重的動脈病變？檢視血脂報告單，一切瞭然：
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LDL-C 如此之高，高度擬診基因突變致純合子家族性高膽固醇血癥（homozygous familial hypercholesterolemia，HoFH），除 LDL-C 13。54 mmol/L > 13。0 mmol/L 外，ApoB 及 Lp（a） 均明顯升高。
本例患者初始予阿託伐他汀 40 mg qd，後期病情平穩後予瑞舒伐他汀 20 mg qd + 依折麥布 10 qd 降脂。
分析：
HoFH 患者全身動脈粥樣硬化發生早，進展快，可在兒童及青年期發生心絞痛或心肌梗死，並於 20～30 歲之前死亡。
面對如此高的 LDL-C，應儘可能去除一切可糾正的風險因素（如吸菸、飲酒），低鹽低脂低糖健康飲食，保持理想體重，運動，避免使用影響血脂藥物以及治療其它合併症（如糖尿病，甲減等）。
使用說明書最大耐受量他汀（阿託伐他汀 80 mg qd 或瑞舒伐他汀 20 mg qd）+依折麥布10 mg qd +PCSK9 抑制劑（依洛尤單抗注射液，420 mg/月，皮下注射或阿利西尤單抗注射液，150 mg/2 周，皮下注射）。
如經上述治療措施 LDL-C 仍未達標，可以考慮每 2 周定期血漿置換或血脂吸附過濾。
強烈建議對該患者一二級親屬篩查血脂，評估心腦血管疾病風險，必要時可對家族成員行相關基因檢測。
首發：心血管時間
策劃：ly
題圖來源：站酷海洛
參考文獻：
1。 2019 ESC 血脂管理指南
2。 2018 AHA/ACC 血脂管理指南
3。 Uptodate
4。 中國原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識 （2020 版）
5。 2018 家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識