九月末，2021 V6版非小細胞肺癌NCCN指南再次更新，本次更新內容不多（EGFR20ins新增TAK788），但歷經本年度V1-5版更新，目前肺癌打破了靶向和非靶向的兩分支治療局面，
形成了以9種基因的靶向和PDL1三種不同表達程度的免疫下的十二大分子治療體系
。
晚期非小細胞肺癌治療正式開啟了以biomarker為指導的精細治療時代
！而伴隨每次更新，各分支下的治療藥物和方案逐漸增添調整，形成各自分支下的截然不同的路徑治療。
晚期肺癌十二大分支治療
1. EGFR突變（如19DEL、L858R）
作為突變機率最高的EGFR常見突變（如19DEL、L858R），目前一線可使用的藥物較多，從一代至三代，從單藥到聯合。但整體可歸納為兩類用藥思路：直接採用三代TKI奧希替尼，或採用一代二代為基礎的治療方案，在耐藥後根據進展的累及範圍可選擇配合區域性治療，而在一代二代耐藥後T790M的檢測指導治療是必須的，以上靶向均耐藥的情況下最終轉歸為化免聯合。具體歸納見下表：
2. EGFR20號外顯子插入突變（EGFR20ins）
隨著我們藥物研發的突破，曾經作為EGFR突變領域無藥可用的靶標EGFR20ins也成為了獨立的可用靶點，並擁有與上述EGFR常見突變截然不同的藥物群體。
對於EGFR20ins，一線推薦化免聯合，進展後可選用兩種靶向藥物：①一種EGFR/MET雙抗Amivantamab（JNJ6372），創造了40%的ORR及22。8個月OS記錄；②
本次V6版指南新更新增添的Mobocertinib（TAK788）
，在剛閉幕的WCLC中，該藥治療20ins肺癌有效率為40%，與JNJ6372相當。
3. KRAS G12C突變
KRAS是繼EGFR突變後的第二大突變位點，隨著G12C突變位點的藥物研發突破，KRAS也成為了可用藥靶點。
一線推薦化免聯合，耐藥後，可使用靶向藥物Sotorasib（AMG510），該藥歷史記錄可獲得37。1%的有效率。
4. ALK融合
ALK是EGFR之外，研究最為久遠的經典靶標，可用藥物眾多。整體思路與EGFR類似，可以採用一代二代三代逐次序貫，亦可將二代三代放置一線使用。在進展時屬於區域性進展型別，可採用配合放療的模式。
5. ROS1融合
與ALK基因位點相近，對於靶向治療也具有非常好的療效。一線推薦靶向藥物恩曲替尼（首選，歷史記錄有效率67。1%）、克唑替尼或塞瑞替尼，進展後選用勞拉替尼或恩曲替尼或化免聯合。
6. BRAFV600E突變
該靶點依託於BRAF抑制劑+MEK抑制劑的聯合使用，成為肺癌可用藥靶點。一線可用方案：達拉菲尼+曲美替尼（首選，歷史記錄有效率64%），維莫菲尼，化免聯合；進展後更換為化免聯合或達拉菲尼+曲美替尼。
7. NTRK融合
作為融合型別的第三種基因靶標，NTRK也成為了肺癌的可用靶點。一線首選推薦：拉羅替尼（歷史有效率79%）、恩曲替尼（歷史有效率67。1%），或選用化免聯合，靶向進展後換用化免聯合；化免進展後可換用靶向。
8. MET14跳躍性突變
隨著MET靶向藥物的成熟，MET14突變成為了肺癌高效靶點。一線治療首選推薦卡馬替尼（歷史一線有效率68%）、替泊替尼（歷史有效率46。5%），其次還可選用克唑替尼或部分情況下使用化免聯合。
9. RET融合
一線首選推薦Selpercatinib（LOXO292，歷史有效率60%）、Pralsetinib（BLU667，歷史有效率61%），除此部分情況還可使用卡博替尼或凡德他尼，進展後更換化免聯合。
10. 上述基因突變陰性，PDL1≥50%
對於上述基因均無突變的肺癌患者，既往採用一刀切方式，而目前也引入PDL1指標，根據這一指標的表達不同，區分為三類人群。對於PDL1≥50%的患者，無論鱗癌腺癌，優先推薦K藥、K+AC/TP方案、T藥及C藥。對於PDL1高表達的患者，單藥免疫即可產生好的臨床療效。
11. 上述基因突變陰性，1%≤PDL1≤49%
對於PDL1中低表達的患者，化免聯合、化免+貝伐、O+Y雙免+2週期化療是優選方案。
12. 上述基因突變陰性， PDL1≤1%
對於PDL1表達陰性的患者，化免聯合是首選。
新治療靶標
除了上述十二大治療分支外，指南中還展示了新的治療靶標，有望進階到十二大分支治療中。一是MET高水平擴增，目前可用藥物為克唑替尼、卡馬替尼；二十HER2突變，可用藥物為T-DM1、DS-8201。
早期肺癌輔助治療變化
除了晚期肺癌的變換外，早期肺癌也併入了靶向輔助的身影。基於ADAURA研究，對於IB-IIIA切除後切緣為陰性的R0患者，可以在術後輔助化療後繼續採用奧希替尼輔助治療，相比既往不做靶向輔助，復發時間有明顯延長。而對於切緣陽性的患者，採用再切除+化療或同步/序貫放化療的方式。目前免疫也在進行大量新輔助和輔助治療研究，早期肺癌的格局有望不久之後發生改變。
肺癌治療逐漸進入以bimarker為指導的精準化治療時代，靶向、免疫也逐漸成為主導治療模式，下一個突破在何方？我們繼續期待！