高鉀血癥是急診科常見的電解質紊亂，有致命風險。然而，關於高血鉀症進行干預或治療流程，目前尚未達成共識。常見的藥物只是臨時措施。隨著改變鉀穩態的合併症發生率的上升，高鉀血癥變得更為常見，需要進行標準化管理。近日，JACEP Open釋出了急診科高鉀血癥管理的專家共識，現摘錄部分要點，以饗讀者。

高鉀血癥的臨床表現有哪些？

高鉀血癥患者可能完全沒有症狀，也可能表現為肌肉、骨骼、心臟或胃腸道（GI）功能障礙。患者可出現全身性乏力、肌肉痙攣和感覺異常等常見症狀，還可能發展為鬆弛性癱瘓。部分患者還可能出現噁心、嘔吐和腹瀉。

高鉀血癥對心電圖的影響比較嚴重，其可引起心律失常，最終導致心跳呼吸驟停。

由於高鉀血癥的症狀為非特異性，因此在診斷和治療時需考慮患者的整體臨床狀況。

高鉀血癥有哪些心電圖表現？

高鉀血癥患者的ST段壓低，T波高尖，QT間期縮短。隨鉀水平升高，PR間期和QRS波的持續時間延長，導致出現正弦波，最終可引起室顫和心臟停搏。因此，疑似高鉀血癥患者應儘早進行心電圖檢查。

高鉀血癥患者的心電圖表現如圖2所示，可分為復極化和去極化異常，後者表示即將發生心律失常。

表1 高鉀血癥的心電圖表現

值得注意的是，儘管有人認為心電圖的變化基於血清鉀的連續和可預測性，但事實上取決於多種因素（如電解質異常、酸鹼狀態、既往心臟損傷等），且可能很不穩定。因此，依賴進行性心電圖變化可能會產生誤導，且具有潛在風險。

此外，儘管存在心電圖變化支援高鉀血癥的診斷，但沒有心電圖改變也不能否定高鉀血癥的診斷。

在診斷時應注意哪些陷阱？

並非所有的鉀測量值都代表鉀的實際濃度，因此會出現假性高鉀血癥。假性高鉀血癥被定義為血清鉀離子濃度>0。4 mEq/L，高於血漿或全血的鉀離子濃度。鑑於沒必要對假性高鉀血癥患者進行積極治療（或可致命），因此臨床醫生必須區分真正的高鉀血癥和假性高鉀血癥。

假性高鉀血癥的主要機制是體外凝血過程中血細胞釋放的鉀。其主要發生在血小板增多症、真性血細胞增多症、嚴重白細胞增多症（如白血病）和遺傳性球形紅細胞增多症中。因此，在採集大量脆性細胞時，應與血液專家和腎臟病學家商議，以獲得準確的鉀測量值。

此外，血液取樣、運輸和儲存失誤時也會發生假性高鉀血癥。其通常是由於溶血導致，重複測量可獲得準確值。

高鉀血癥該如何治療？

由於支援高鉀血癥藥物療效的資料有限，因此在急診室進行高鉀血癥治療的方案存在很大差異，且最佳干預時間和獲益程度也未明確。通常來講，主要在以下三方面進行急性管理：穩定心肌、鉀離子再分配和鉀排出。

目前，有多種降鉀藥物可供選擇，應根據高鉀血癥的嚴重程度及醫生方案單獨或聯合使用。

1.穩定心肌

鉀離子對心肌細胞的作用可以被鈣的濃度所抵消，因此補充鈣劑可改善或完全逆轉高鉀血癥相關的心電圖改變、心律失常或心臟驟停。如果在補充鈣劑5-10 min內沒有效果，可重複初始劑量。

靜脈鈣具有一些副作用，如外周血管擴張、低血壓、心動過緩和心律失常。氯化鈣大劑量注射時可能引起組織壞死，使用葡萄糖酸鈣代替時，可避免這種情況。既往認為在地高辛中毒的情況下禁忌應用鈣，但目前文獻並不支援。

2.鉀離子再分配

（1）胰島素/葡萄糖

胰島素可以透過啟用鈉鉀ATP酶（Na-K ATP酶），並將鈉離子移出細胞，促進鉀離子向細胞內轉運，從而降低血鉀濃度。在給藥15min後，鉀離子便開始減少，其作用可持續數小時。

同時應用葡萄糖和胰島素可防止低血糖發生，若患者持續存在低血糖，則可調整後續治療的劑量。

進行胰島素-葡萄糖治療時，低血糖（11%-75%）風險增加。腎功能衰竭患者在治療6h內就可能出現低血糖，因此建議在胰島素給藥數小時後進行血糖監測。

（2）β2受體激動劑

β2受體激動劑可透過啟用Na-K ATP酶促進鉀離子向細胞的轉運。小型試驗顯示，靜注與霧化β2受體激動劑的療效相似。鑑於靜注較霧化沙丁胺醇相關的試驗規模更小，靜脈內製劑的劑量和安全性尚未確定，因此首選霧化形式。

沙丁胺醇噴霧劑可在在30 min內起效，在60 min內達到峰值，使血鉀濃度降低約1 mEq/L，其作用至少可維持2h。

對於某些患者，沙丁胺醇的療效有限，耐藥機制尚未明確。常見副作用為震顫、心悸、頭痛和輕度高血糖，可與胰島素聯合應用，以改善低血糖。

（3）碳酸氫鈉

碳酸氫鈉可透過碳酸氫鈉協同轉運和H+-Na+交換增加細胞內鈉離子，促進鉀離子進入骨骼肌，進而增加Na-K ATP酶的活性。然而，近期研究不支援在沒有代謝性酸中毒的情況下使用碳酸氫鈉。

目前，尚沒有足夠的證據支援靜注碳酸氫鈉，以用於高鉀血癥的急性治療，因此應謹慎使用（有鈉和容量超負荷風險）

3.鉀排出

（1）袢利尿劑

袢利尿劑（呋塞米、布美他尼和托拉塞米）可抑制Na-K-2Cl共轉運蛋白，增加遠端的鈉輸送和流速，促進鉀離子進入管腔並排出，從而降低血清鉀。

儘管袢利尿劑可有效促進鉀排洩，但目前尚缺乏在高鉀血癥急性期應用的證據。因此，可考慮將其作為高鉀血癥急症的輔助治療藥物。

不良反應包括耳毒性、低血壓（低血容量）、電解質失衡（低鉀血癥、低鈉血癥）、高尿酸血癥和過敏反應。

（2）血液透析

血液透析是高鉀血癥急性期治療的一種選擇，通常用於已建立血管通路的終末期腎病患者。在危及生命的高鉀血癥患者中，血液透析是有效降低血鉀的最佳選擇，因此需要在尚未建立血管通路的患者中緊急建立血管通路。

血液透析的急性併發症包括低血壓、痙攣、胸痛、背痛、心律失常、頭痛、噁心和嘔吐。

（3）口服結合劑

雖然在緊急情況下，通常口服鉀結合劑來治療高鉀血癥，但目前尚未批准其用於高血鉀症的急性期治療。新型結合劑似乎更為安全，目前正在探究其在緊急情況下的有效性和對預後的影響。現在可用的結合劑有聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、Patiromer和環矽酸鋯鈉（SZC）。

➤SPS

SPS透過在胃腸道中用鈉或鈣離子與鉀離子的交換，減少鉀離子吸收，促進其從糞便中排出，可口服或經直腸給藥。FDA推薦的用藥劑量為15g口服給藥（每天最多4次）或30g直腸給藥（每天最多60克）。鑑於證據不足，不建議在急性情況下使用SPS。

主要不良反應包括胃腸道症狀（噁心、便秘、腹瀉、胃腸道潰瘍等）和電解質紊亂（如低鉀血癥）。SPS可與某些口服用藥結合，以減少其吸收。

➤Patiromer

Patiromer是一種陽離子交換樹脂，可將鈣離子交換為鉀離子，且已被證明可降低RAAS抑制劑治療患者的複發性高鉀血癥發生率。Patiromer的初始推薦劑量為8。4 g/天，在門診高鉀血癥治療時，可每隔1周滴定8。4 g（最大劑量25。2 g/天）。

在急/慢性情況下，Patiromer的耐受性較好。不良反應包括胃腸道症狀和低鎂血癥。值得注意的是，Patiromer可與某些帶正電荷的藥物（如環丙沙星、左旋甲狀腺素和二甲雙胍）相互作用，降低其生物利用度，因此建議與其他口服藥物至少間隔3h服用。

➤SZC

SZC是一種無機矽酸鋯化合物，可在全腸道內透過置換鈉/氫離子而高選擇性地捕獲鉀離子，減少腸道內鉀離子吸收，從而快速有效地降低血鉀濃度。

SZC的起始劑量為10g/次，每天3次，持續48h；可根據血鉀水平調整用量，最大劑量為15g/天。

不良反應包括水腫、低鉀血癥等。SZC還可與達比加群（降低生物利用度）、阿託伐他汀和呋塞米（提高生物利用度）相互作用，因此建議與其他口服藥物的給藥間隔至少為2h。

簡單四步助力高鉀血癥診治

K>5。5 mEq/L且因急性發病就診於急診科的患者可使用該流程。

第一步

由於假性高鉀血癥可導致血鉀水平錯誤地升高，且許多急診護理點無法檢測溶血，在開始治療前驗證血鉀水平至關重要。因此，該流程的第一步是回顧病史（糖尿病、充血性心衰、慢性腎病）、當前用藥（如阿米洛利、抗真菌藥物、地高辛等）及實驗室異常，來評估高鉀血癥的預測機率。孤立的血鉀水平升高或表示虛假結果。如果病史不符合實驗室檢查結果，則應考慮在新鮮血液中重新檢測。

第二步

評估心臟受累情況。高鉀血癥常見的心電圖變化如表1所示。

如果有新變化，則根據流程靜注1g葡萄糖酸鈣，並根據流程重複治療。由於氯化鈣靜脈注射漏出血管外時，有引起組織壞死的風險，因此首選葡萄糖酸鈣。然而，血流動力學不穩定的患者應首選氯化鈣（其攜帶的鈣元素為葡萄糖酸鈣的3倍）。

第三步

高鉀血癥的治療基於血鉀水平，可分為促進鉀離子再分配和鉀離子排出。血液透析是排鉀最有效的方法；然而並非總有相關指徵或隨時可用。在等待高鉀血癥管理的最終治療方案或血液透析時，進行藥物管理是一種合適的選擇。

對於鉀離子再分配，靜脈注射胰島素/葡萄糖和霧化沙丁胺醇是高鉀血癥主要的管理方法。根據最新綜述，不建議碳酸氫鹽用於高鉀血癥的急性管理，但仍可用於酸中毒患者。

對於鉀排出，口服結合劑或有助於在胃腸道中隔離鉀，且安全性良好。然而，它們在急性情況下（急診或住院）的療效有限，且這些結合劑應僅可用於胃腸道有功能的患者（即不適用於腸梗阻或術後腸梗阻患者）。由於新型結合劑的安全性更好，因此優於SPS。

此外，利尿劑常用於高鉀血癥患者的治療，但尚無研究探究其在急性情況下的療效及起效時間。因此，不建議其單獨應用。

第四步

由於大多數高鉀血癥治療藥物在2h內發揮最佳療效，且可能在4h內消失，因此應每2-4h進行一次重新評估。

此時，如果K>6 mEq/L，考慮重新用藥（第2步）並安排血液透析。如果K＜6 mEq/L，考慮進行“處置”步驟。

處置

應經常評估患者的異常生命體徵、高血鉀反彈和用藥副作用。血流動力學不穩定、持續新發心電圖異常和新發高鉀血癥的患者應入院接受進一步評估。如果急性治療的效果欠佳，或鉀離子未排出（即排洩或透析），而僅是被重新分配，也應考慮入院進行治療。

當以下情況均適用時，可考慮出院：

①已明確並糾正病情惡化原因的慢性高血鉀症患者；

②生命體徵穩定，希望回家治療的患者；

③患者可被密切隨訪，最好是24-48h內進行；

④已與患者討論出院風險和獲益。

醫脈通編譯自：Zubaid Rafique ， Frank Peacock， Terra Armstead DNP。 Hyperkalemia management in the emergency department： An expert panel consensus。 JACEP Open 2021； 2： e12572。 https：//doi。org/10。1002/emp2。12572。

>>>戳下方小程式，直接搜尋對應指南即可閱讀PDF版全文！