屈麗 | 泰安市婦幼保健院檢驗科
焦順 | 泰安市婦幼保健院兒內六科
前 言
遺傳性凝血因子Ⅴ缺乏為常染色體隱性遺傳，被稱為副血友病，甚少見，發病率不超過1/100萬。凝血因子Ⅴ由肝臟合成，半衰期為12~36小時。臨床上，其出血表現一般較血友病輕微。該缺陷症約25%的患者有出血表現，主要有面板瘀斑、鼻出血和月經過多，產後出血等，發生在胃腸道及中樞神經系統可危及生命的出血比較罕見。
案例經過
患者為男童，年齡4歲7個月，因鼻出血在門診檢查凝血功能異常，收治入院做進一步診療。
病史：有咳喘史，服藥史：長期服用“孟魯司特”治療。入院前自行在家服用阿莫西林等藥物（具體不詳）。
入院實驗室檢查：
凝血檢查結果
血常規、CRP、肝功結果基本正常。初步診斷：凝血功能異常，病因待確證。
診療過程：檢驗科對凝血PT、APTT進行了進一步的糾正實驗，確定為凝血因子缺乏，先外送凝血因子檢測，冰輸注血漿緩解病情，最終確定為因子Ⅴ活性下降，僅為0。8%（正常範圍70——120）。
對患兒及其父親、母親做了基因分析。確診患兒的凝血因子Ⅴ缺乏是因為在F5基因上檢出雜合致病變異c。6528+2T>A（來自於父親）和雜合致病變異c。286G>C（p。Asp96His）（來自於母親），上述變異組成複合雜合遺傳模式，與凝血因子Ⅴ缺乏症相關，可以解釋受檢者的臨床表型。
臨床案例分析
患兒男，4歲，無嘔血、便血，無面板紫癜、瘀斑，查體未見明顯異常，既往史、家族史均無異常，父母均無出血史，否認近親結婚。
凝血分析檢查示：PT 32。2s，INR 2。83，APTT 80。0s，TT 16。80s，FIB 4。90g/L，D-二聚體0。09mg/L，血常規示：WBC 5。45x10^9/L，PLT 314x10^9/L，HGB 115g/L，肝功結果均正常。首先排除了因肝功異常導致的凝血異常。
初步診斷：1、標本採集不當？2、維生素K缺乏？3、共同凝血途徑異常（FX缺陷？FV缺陷？凝血酶缺陷？）4、抑制物？
標本採集過程順利，未使用任何抗凝藥。排除抽血和抗凝藥物導致凝血功能異常，維生素K系肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質，維生素K缺乏可導致出血傾向和凝血酶原時間延長，反覆追問患兒病史，無鼠藥等毒性藥物接觸史，蛋白C回示正常範圍內，維生素K缺乏不支援。
此外SLE可引起抗凝物質增多，從而引起PT、APTT時間延長，本患兒體溫正常，無面部蝶形紅斑，無光過敏、口腔潰瘍、關節炎等表現，尿常規未見尿蛋白，血常規白細胞、血小板均在正常範圍內，補體不低，抗核抗體正常範圍內，狼瘡抗凝物示狼瘡篩查時間96。1s，狼瘡確認時間87。1s，標準化狼瘡比值1。1，與檢驗科醫師溝通後，不支援存在狼瘡抗凝物。
因PT、APTT糾正試驗提示可糾正，亦支援患兒存在凝血因子缺乏，其FIB正常範圍內，排除纖維蛋白原缺乏，後患兒凝血因子活性測定回示：凝血因子Ⅴ活性測定0。8%，證實患兒系凝血因子Ⅴ缺乏，給予患兒血漿輸注後，凝血功能較前明顯好轉。
是否會存在凝血Ⅴ因子抑制物對凝血因子Ⅴ活性降低起到作用呢？
與檢驗科溝通後，檢驗醫師認為PT，APTT糾正實驗的結果表明凝血因子缺乏是凝血異常的主因，但是要排除抑制物的影響需要加做FV抑制物測定，結果回示抑制試驗結果為陰性。對患兒及其父母都做了基因檢測，最終檢驗結果彙總：患兒系罕見遺傳性凝血因子Ⅴ缺乏，不存在凝血因子抑制物，給予對症治療並進行出血防治宣教，長期隨訪。
檢驗案例分析
因患者PT和APTT同時增高，與臨床溝通後，首先排除了抗凝藥物影響。我們又查看了患者的血常規結果，看到血紅蛋白為115g/L，也不需要我們糾正採血量。最後我們把患者血清吸出，仔細檢查剩餘紅細胞，看是否有細小凝塊。透過以上確定了我們所測的標本是符合凝血標本檢測要求的。
因今天標本大多PT、APTT正常，只有這一個標本兩項都異常，我們回顧性檢查了室內質控，離心力，樣本反應曲線，都是正常的。對標本又進行了二次抽血進行了複查以排除汙染和誤差，結果基本沒變。
確定檢驗結果正確後，與臨床溝通因患者自行服用過藥物，我們首先考慮到的是藥物導致維生素K缺乏，引起共同凝血途徑的異常，為明確診斷，排除常見的凝血因子抑制物，我們做了蛋白C和狼瘡抗凝物檢測，結果如下
檢驗結果提示：蛋白C正常，狼瘡篩查時間和確證時間延長，但比值正常。
查閱狼瘡試驗用LAR比值來確證是否存在狼瘡抗凝物的原理：LA1篩選試劑中，魯塞爾氏蝰蛇毒能直接啟用Ⅹ因子，如果存在LA抗體能使LA1凝固時間延長。LA2確證試劑和LA1篩選試劑一樣，但含有高濃度磷脂，外源性磷脂與LA抗體結合，很大程度上糾正凝固時間。
混合試驗用於排除Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ因子缺乏的影響，原理是因子缺乏導致外源性磷脂沒有與LA抗體結合，凝固時間就不能被糾正。所以LAR結果會正常。
弄清狼瘡測定試驗的原理，明白了這次碰到的是一例罕見病例，我們對患者的血漿立刻進行了PT、APTT糾正試驗，結果如下：
根據APTT糾正試驗專家共識分析以上試驗結果：我們實驗室採用了“羅斯納指數”算出RI為5。75%，（建議即刻糾正結果的RI截斷值範圍為10%～15％，低於10%提示因子缺乏，高於15%提示存在凝血抑制物，10%～15%為臨界值（灰區））。
PT糾正試驗結果也被即刻糾正到正常範圍。從以上凝血各項試驗結果我們就可以判斷出患者是因共同途徑凝血因子的缺乏導致的凝血功能異常，建議醫生做共同凝血因子做確證實驗。結果如下
提示為凝血因子Ⅴ活性下降，與臨床醫生溝通，想排除是否存在凝血因子Ⅴ抑制物，雖然APTT糾正試驗結果提示不存在抑制物，但我們科室也是第一次碰到凝血因子Ⅴ缺乏的患者，查閱資料確實有凝血因子Ⅴ抑制物影響凝血因子Ⅴ活性的病例，但資料病例未做APTT糾正試驗，而且APTT糾正試驗並不是確證的試驗結論，故我們又做了FV抑制物測定（Bethesda法），試驗結果FV抑制物濃度為0單位，故不存在FV抑制物。
知識拓展
因患兒是遺傳性凝血因子Ⅴ缺乏，我們對患兒和其父母做了基因測定，結論如下：
遺傳模式：受檢者檢出致病變異，組成複合雜合遺傳模式，符合常染色體隱性遺傳的凝血因子V缺乏症，建議積極臨床管理。受檢者父母分別為上述變異的雜合攜帶者，若再生育，有25%機率再次生育患兒，50%機率生育無症狀的攜帶者，有25%的機率生育既不是患者也不是攜帶者的正常人。
透過這個基因檢測的結論，我們不僅找到了孩子發病的遺傳依據，還提醒孩子的父母在生育二胎時可以在我們醫院進行優生優育的諮詢，提前預防此種遺傳病的再次出現。
案例總結與體會
PT、APTT延長在排除肝素，肝功異常等干擾因素後，最常見的病因是VK缺乏導致的，因蛋白C是維生素K依賴性酶，我們可以透過檢測蛋白C來驗證是否缺乏維生素K。PT糾正試驗原理和APTT糾正試驗原理一樣，如果存在外源性凝血途徑和（或）共同凝血途徑中的凝血因子缺乏時，混入50%的正常人血漿就會被糾正。
APTT糾正試驗是我們檢驗科快速、簡單、有效的判斷凝血功能異常原因的試驗。其結果的快速可靠性在這次案例中也得到了很好的驗證。狼瘡抗凝物檢測試驗最好是同時開展LA篩查和確證試驗，以比值的結果來確定是否存在狼瘡抗凝物，這樣能排除Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ因子的缺乏導致試驗結果的假陽性。
這個特殊的案例透過我們臨床醫師和檢驗科的緊密合作，很快找出病因，不僅為患者提供了快速精準的治療，也為病患家屬的下一步優生優育提供了方向。
專家點評
點評專家：泰安市中心醫院 馮強主任
本文作者在工作中發現了一例PT、APTT同時延長，同時伴TT、纖維蛋白原、D二聚體正常的病例，作者對該特殊病例進行了較為深入的探究，非常不錯。通常情況下，PT、APTT糾正實驗則是判斷凝血因子是否缺乏的最簡便、最有效的手段之一，而且能夠對是否有抑制物存在做出初步判斷。凝血因子的檢測最終確定是Ⅴ因子的缺乏，是一例較為罕見的凝血因子缺乏性疾病。對於該類疾病，進行家系調查更加有助於病因的診斷。總之，作者從檢驗結果稽核中發現異常，並根據臨床知識結合各種常見檢驗手段，對患者病情進行了有效的甄別和判斷，為臨床提供了正確的診療意見，對檢驗和臨床如何進行有效溝通起到了示範作用。
【參考文獻】
［1］趙路寧，候力強。抗凝血因子蛋白C系統的生理及應用前景［J］血栓與止血，2006（4）：186-187
［2］壽瑋齡，陳倩，吳衛，範連凱。不同狼瘡抗凝物檢測試驗的臨床診斷效能研究［J］中華醫學雜誌，2015，95（34）
［3］APTT糾正試驗專家共識-0。41版
［4］王湘玉，獲得性凝血因子V缺乏症病例報道及文獻回顧［J］山東大學，2016。4。19
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮