開窗/分支型支架移植物（F/BEVAR）作為外科開放修復技術的一種替代方案，已經不僅僅適用於開放手術高風險患者。主體支架的視窗可透過股動脈入路超選，向下的分支一般經皮肱或腋動脈入路超選。在相對簡單的病例中，對各分支的超選和支架橋接過程相對安全，但遇到複雜的解剖情況，如嚴重扭曲、主動脈過長或III型弓，均可能阻礙這些分支的超選。導引鞘和橋接的覆膜支架往往需要透過主動脈弓到達腹主動脈的靶血管，解剖條件不良時腔內分支重建成功率就受影響。本期血管資訊帶來2021年10月發表於JEVT雜誌上一項關於開窗/分支支架腔內主動脈修復術中新的分支超選技術與大家分享。

——摘自文章章節

【Ref： Zander T， García G， Concepción Y。 Stabilizing Technique for Bridging Stent Placement in Branched Endovascular Aortic Repair。 J Endovasc Ther。 2021 Oct； 28（5）： 687-691。 doi： 10。1177/ 15266028211025025。】

研究目的

介紹在複雜解剖條件下用分支支架行腔內主動脈修復（BEVAR）過程中的一種利於橋接支架置入的固定技術。

技術描述

BEVAR是治療胸腹主動脈瘤（TAAAs）的一種可選技術。內臟動脈和腎動脈必須透過覆膜支架橋接主體支架向下的分支而得以儲存。遇到複雜的解剖條件如主動脈扭曲和延長、或III型弓時，可能因腔內器具的操控性和推送性受影響而阻礙各分支的超選。已有多種技術用於克服這些解剖困難，本文報道一種採用導引鞘固定的技術處理複雜病例。它以標準的“through-and-through”技術為基礎，從股動脈入路置入抓捕器，抓捕近端的長鞘，提供一個穩定的操作平臺後，導絲超選擇性進入分支血管再將橋接支架推送並釋放。

首先，帶分支的主體支架透過股動脈入路釋放，經對側股動脈入路置入7F血管鞘，將18-30mm的3圈抓捕器（Atrieve Vascular Snare Kit， Argon Medical Devices， Frisco， TX， USA） 置入降主動脈。建立肱動脈入路置入5F鞘，將300cm導絲送入降主動脈並使之被抓捕。如果遇見III型弓導絲難以在降主動脈抓捕，也可以選擇在升主動脈完成抓捕過程，然後將導絲拉至降主動脈，更換6-8F的導引鞘（取決於橋接支架的尺寸和品牌）順繃緊的導絲推送至需要超選的分支開口上方（圖1），抓捕器固定位置協助完成分支超選，置入導管更換硬導絲，如Amplatz 1-cm軟頭導絲，在抓捕器固定下順導絲推送導引鞘進入分支血管完成支架橋接。

圖1.（a）肱動脈入路的導絲被股動脈入路的3-圈抓捕器抓捕、牽拉後，置入7-F的導引鞘，推送於腹主動脈分支的近端準備超選。（b）然後鬆開抓捕器，往遠端推送導引鞘。（c）抓捕鞘後收緊，繼續將導引鞘推送至分支。（d）在橋接覆膜支架釋放的過程中，抓捕器固定導引鞘的位置。

圖2.（a）定製的開窗/分支支架（Cook Medical, Bloomington, IN, USA）外分支分別用於橋接腹腔乾和腸繫膜上動脈，小開窗用於橋接雙腎動脈。鎖骨下動脈被覆蓋，主體支架朝下的分支透過右肱動脈入路進行超選。（b）CTA顯示重建的主動脈及分支血管。（c）放大部分顯示2條透過開窗橋接的腎動脈（星號）和腹腔幹（上白箭頭）、腸繫膜上動脈（下白箭頭）。

圖3.（a）導引鞘被抓捕器抓捕（白箭頭）、固定和調整位置使之位於主體支架（Cook Medical, Bloomington, IN, USA）的腸繫膜上動脈（SMA）分支開口近端（黑箭頭）。（b）超選進入SMA（黑箭頭）分支後，在抓捕器的牽拉作用下推送鞘進入SMA（白星號）並釋放橋接支架（黑箭頭）。（d）透過SMA分支注射（黑箭頭）造影劑確認SMA通暢（白星號）。

述評

在處理困難BEVAR過程中，順行性超選內臟動脈有不同的技術相繼被記載。經股動脈入路使用可調彎鞘完成超選和釋放橋接支架，可以避免上肢入路，降低中風風險，但對於使用內分支的支架可能操控空間不足，且在主體內使用可調彎鞘有可能使主體支架移位。另外，將長鞘置入分支血管的過程中，使用靶血管內球囊輔助下推送長鞘的技術有助於獲得操控的穩定性，但要警惕靶血管的損傷。在本文中，使用3-圈抓捕器可以減少抓捕操作的次數，目前已有小口徑的覆膜支架，可以透過6-8F的血管鞘釋放，大部分可以透過肱動脈入路完成，避免了腋動脈穿刺或顯露鎖骨下動脈。這項固定技術安全，容易實施，順向超選困難時給導引鞘提供了穩定的位置，是處理有挑戰病例的一種有效方法。

審稿及組稿：福建醫科大學附屬第一醫院 李先濤醫師

編輯：血管資訊 Oliver