大腦鐮或天幕密度增高一定是蛛網膜下腔出血（SAH）嗎？

作者：七田小溪

大腦鐮或天幕密度增高一定是蛛網膜下腔出血（SAH）嗎？一直有這樣一個疑問，最近查了點資料，答案似乎清晰了許多。

注：硬膜外血腫位於硬腦膜與顱骨內板之間（綠色）；硬膜下血腫位於硬腦膜與蛛網膜之間（藍色）；蛛網膜下腔出血位於蛛網膜與軟腦膜之間（紅色）。

位於大腦鐮旁的SAH與急性硬膜下血腫鑑別非常困難，但仔細觀察仍然有規律可循。主要鑑別點如下所示：

1。 大腦鐮旁硬膜下血腫永遠不能接觸胼胝體前鉗和後鉗，而SAH可緊貼胼胝體膝部；

2。 大腦鐮旁SAH其腦側緣毛糙， 鄰近腦溝密度常增高，大腦鐮旁急性硬膜下血腫則相對光滑，邊緣可有小凸起；

3。 少量的大腦鐮旁SAH範圍相對“較寬”，而大腦鐮旁硬膜下血腫則呈窄線狀；

4。 上矢狀竇為血樣高密度為支援大腦鐮旁SAH診斷的重要徵象；

5。 SAH可伴隨有腦積水、動脈痙攣導致的區域性腦組織缺血缺氧改變，而急性硬膜下血腫很難引起此類併發症。

典型的大腦鐮部硬膜下血腫（雙側型）並伴有右側大腦半球腦凸面急性硬膜下血腫，。大腦鐮部硬膜下血腫呈不均勻條索狀，粗細不均，區域性可見多發凸起影（紅箭頭），左側大腦鐮積血相對較少而顯得邊緣較平直，區域性亦可見小凸起（藍箭頭）。硬膜下血腫邊緣平直是由於蛛網膜本身不能延伸至腦溝內所致，而血腫邊緣形成的小凸起則是由於腦表面側與大腦鐮側壓力不對稱導致的。注意血腫的密度要遠低於大腦鐮鈣化（黃箭）的密度。

典型的大腦鐮前部SAH，血腫邊緣毛糙（紅箭）且抵達胼胝體膝部的前緣（黃箭頭），這是與硬膜下血腫的重要鑑別點。

廣泛的大腦鐮旁急性SAH，整個大腦鐮呈條索狀高密度影，邊緣略毛糙（紅箭頭），部分腦溝內可見少許高密度影，注意上矢狀竇亦呈高密度影（黃箭頭）。該患者3天后複查頭顱CT顯示上矢狀竇（黃箭）及大腦鐮旁（紅箭）出血已經明顯吸收，這顯然不可能是急性硬膜下血腫的表現。

最後放一個有意思的病例：男，69歲，高處墜落2h。

圖中可見大腦鐮旁多發短粗線狀高密度影（紅箭頭），邊緣光滑，符合急性硬膜下血腫表現。但在大腦鐮後部偏左側另見一丘狀稍高密度影（綠箭頭），且並未延伸入鄰近腦溝內，邊緣光滑，看起來似乎也是一個硬膜下血腫，但這個凸起似乎比典型的硬膜下血腫要大很多。24h後複查，該出血灶已顯示不清（藍箭頭處），表明該處為SAH而非硬膜下血腫，因為急性硬膜下血腫往往需要2周或者更長時間才能吸收。

儘管硬膜下間隙和蛛網膜下間隙相較於硬膜外間隙，其壓力要低很多，但事實上，硬膜下間隙的壓力仍然要大於蛛網膜下間隙（要不然腦脊液怎麼能夠迴圈的暢通呢？），故大腦鐮旁的極少量的SAH在CT上傾向於表現為小丘狀或小片狀高密度影（紅箭），而硬膜下血腫則傾向於表現為一種緊貼大腦鐮的線狀高密度影（黃箭）。

另外，血腫在CT上表現為高密度是由於血凝塊收縮後把多於的水分擠出所致，其表面有一定張力（邊界），這可以解釋上面大腦鐮旁少量的SAH為何沒有延伸至鄰近腦溝內。腹部空腔臟器的急性出血受腸蠕動等影響，難以形成穩定存在的血凝塊，因此腹部急性出血多表現等低密度影，類似腹腔積液。蛛網膜下腔出血位於顱內、腦實質外，蛛網膜與軟腦膜之間的腔隙內，該腔隙內腦脊液具有一定流動性（沖刷作用），這種運動力量雖然弱於腹部腸蠕動，但破壞新形成的血腫已經足夠了，故極少量的SAH所形成的血腫可以迅速消失（24h）。而硬膜下血腫由於所處環境穩定，因此可以長時間存在。