創傷是世界上導致死亡的主要原因之一。全球每年死於創傷的人數超500萬人，佔全球死亡總數的9%，預計到2022年將超1000萬人。嚴重創傷後的凝血功能障礙非常普遍，是患者的主要死亡原因。

本項歐洲臨床實踐指南最初發表於2007年，這是一項在2013年旨在

降低創傷性損傷

的3年全球發表了大量研究，以深化對創傷凝血病病理生理學的理解，填補關於創傷治療策略的機制和功效的重要知識空白，並提供基於個體的目標導向治療以改善嚴重創傷患者結局的證據。

一、指南主要內容

包括推薦意見39條，分為9大模組，分別為：

● 早期復甦和預防進一步出血

● 出血的診斷和監測

● 組織氧合、容量、液體及體溫管理

● 快速控制出血

● 出血及凝血功能障礙的初始處理

● 進一步目標導向的凝血治療

● 逆轉抗血栓藥物使用

● 血栓預防

● 指南實施與質量控制

二、關鍵資訊

1、創傷患者應儘快運送，並由專門的創傷中心進行治療。

2、應儘早採取監測和支援凝血的措施，並用於指導目標導向的治療策略。

3、應考慮外科手術干預以控制損傷。

4、凝血支援和血栓預防策略應用於指導患者的管理。

5、當地對多學科、循證治療方案的遵循應作為患者管理的基礎，並定期進行質量評估。

三、推薦

1、初始復甦和預防進一步出血

1）

縮短救治時間

● 推薦將嚴重受傷的患者直接轉送至合適的創傷中心（1B）；

● 推薦儘量減少受傷至出血控制之間的時間（1A）。

2）

區域性出血管理

● 推薦區域性壓迫法以限制危及生命的出血（1A）；

● 對於術前情況下的開放性肢體損傷，推薦使用止血帶，以阻止危及生命的出血（1B）；

● 對於術前情況下的可疑骨盆骨折，推薦使用骨盆帶，以阻止危及生命的出血（1B）。

3）

通氣：

● 推薦避免低氧血癥（1A）；

● 推薦對創傷患者進行正常通氣（1B）；

● 出現腦疝跡象時，建議過度通氣（2C）。

解讀：

新指南在區域性止血處理方面擴展出更多內容，更加詳細及全面，除了介紹止血帶的使用，還推薦區域性壓迫以控制危及生命的出血、骨盆帶術前使用，能夠更好地指導臨床應對不同部位的危及生命的出血。

2、出血的診斷和監測

1）

初步評估

● 推薦根據患者生理、解剖損傷型別、損傷機制及患者對初始復甦的反映綜合評估創傷出血的嚴重程度（1C）；

● 建議使用休克指數（SI）來評估低血容量性休克的程度（ 2C）

2）

立即干預

● 對於有明顯出血來源、大量失血所致的失血性休克、以及某（些）可疑部位出血的患者，推薦應立即進行止血操作（1C）

3）

進一步檢查

● 對於不需要緊急控制出血及未能明確出血來源的患者，我們推薦應立即進一步評估（1C）

4）

影像

● 對於軀幹創傷的患者，推薦使用FAST超聲評估遊離液體（1C）；

● 推薦早期完善全身增強CT（WBCT）評估受傷型別和潛在出血來源（1B）。

5）

血紅蛋白

● 推薦將低的初始血紅蛋白水平視為與凝血病相關的嚴重出血的指標（1B）；

● 推薦重複檢測血紅蛋白以作為出血的實驗室標記，因為初始正常範圍的血紅蛋白可能會掩蓋出血情況（1B）。

6）

血清乳酸和鹼缺失

● 推薦將血清乳酸和/或鹼缺失作為估計和監測出血與休克程度的敏感性指標（1B）。

7）

凝血監測

● 推薦常規的做法包括早期和重複的止血監測，可使用傳統的實驗室指標（PT、血小板計數、纖維蛋白原水平）和/或床旁PT/INR和/或粘彈性方法（1C）；

● 推薦對服用或可疑服用抗凝藥物的患者進行實驗室篩查（1C）。

8）

血小板功能監測

● 對於可疑血小板功能不全的患者，建議使用床旁血小板功能檢測裝置作為標準實驗室和/或床旁凝血檢測方法的輔助手段。

解讀：

新指南在“出血診斷和監測”部分刪除了2條推薦，新增1條推薦。刪除干預和再次評估2條推薦，簡化流程，將重點放於診斷和監測。初步評估中添加了休克指數，更加量化評估休克程度，推薦級別2C。該部分的推薦級別也有所變化，在緊急處理部分對於有明確出血部位的患者的止血操作從原有的1B下調至1C，並細化了出血部位，更強調早期復甦的重要性。‍

3、組織氧合、容量、液體及體溫管理

1）

組織氧合

● 對於沒有腦損傷的患者，在受傷後的早期階段，推薦實施允許低血壓，目標收縮壓為80-90mmHg（平均動脈血壓50-60mmHg），直到大出血停止（1C）；

● 嚴重創傷性腦損傷的患者（GCS≤8分），推薦平均動脈壓≥80mmHg（1C）。

2）

容量限制

● 推薦使用限制性容量復甦策略以達到目標血壓，直到出血得到控制（1B）。

3）

血管升壓藥和正性肌力藥

● 對於危及生命的低血壓，除了液體之外，推薦給予血管加壓藥以維持目標血壓（1C）；

● 如存在心肌功能不全，推薦給予正性肌力藥（1C）。

4）

液體種類

● 對於創傷出血引起的低血壓，推薦使用等滲晶體液進行液體復甦（1A）；

● 推薦使用平衡電解質溶液並避免使用生理鹽水（1B）（ps：如果使用生理鹽水，最大用量為1-1。5L）；

● 存在嚴重頭部外傷的患者，推薦避免使用諸如乳酸林格氏液之類的低滲液（1B）；

● 出於對止血方面的副作用，我們推薦限制使用膠體液（1C）。

5）

紅細胞

● 推薦目標血紅蛋白為70-90g/L（1C）。

6）

體溫管理

●為最佳化凝血功能，推薦早期採取措施以降低體熱丟失，並使低體溫患者達到並維持正常體溫（1C）。

解讀：

“組織氧合、容量、液體及體溫管理”部分的推薦條數無變化，補充了部分推薦內容。液體選擇方面有部分調整，2019指南同樣建議避免使用生理鹽水，添加了如果使用其最大用量為1。0～1。5 L。對於嚴重顱腦損傷的患者，推薦避免使用乳酸林格氏液等低滲液體，此處的推薦級別從原來的1C上升至 1B。由於對凝血功能有不良影響，推薦限制使用人工膠體液，此處推薦級別從原來的2C上升至1C。對於嚴重顱腦損傷患者乳酸林格氏液的使用和凝血功能不良患者人工膠體的使用上進行了更嚴格的限制。

4、快速控制出血

1）

損傷控制手術

● 對於嚴重損傷的患者，如出現嚴重失血性休克、存在持續出血和凝血功能障礙，推薦採取損傷控制手術（1B）；

● 其他應考慮進行損傷控制的情況包括低體溫、酸中毒、難以接近的嚴重解剖損傷、費時的操作、合併腹外嚴重損傷（1C）；

● 對於血流動力學穩定且無上述情況的創傷患者，推薦行一期確定性手術治療（1C）。

2）

骨盆環閉合和穩定性

● 對於骨盆環破壞伴有失血性休克時，推薦緊急閉合與穩定骨盆環（1B）。

3）

填塞、栓塞及手術

● 對於儘管充分穩定了骨盆環仍血流動力學不穩定的情況，推薦早期行手術止血和/或腹膜外填塞和/或血管造影栓塞（1B）；

● 建議骨盆骨折僅當出現極端情況才使用主動脈球囊阻斷，以便為合適的止血措施贏得時間（2C）。

4）

區域性止血措施

● 對於實質臟器損傷相關的靜脈或中度動脈出血，推薦使用區域性止血藥物聯合其他外科方法或聯合填塞方法進行止血（1B）。

解讀：

“快速控制出血”部分推薦總數無變化，在填塞、栓塞及手術方面添加了對骨盆骨折患者僅在極端情況下才使用主動脈球囊阻斷，為進一步採取合適的止血措施贏得時間，推薦級別2C。

5、出血和凝血功能障礙的初步處理

1）

抗纖維蛋白溶解劑

● 對於出血或存在嚴重出血風險的創傷患者，推薦儘快且在受傷後3h內使用氨甲環酸，負荷劑量為1g（給藥時間至少10min），然後再至少8h時間給藥1g（1A）；

● 推薦在轉送至醫院的途中考慮給予首劑氨甲環酸（1C）；

● 推薦不要等到粘彈性試驗結果才給予氨甲環酸（1B）。

2）

凝血功能支援

● 推薦在患者到達醫院時就應立即開展對凝血功能支援的監測和相關措施（1B）。

3）

初始凝血復甦

● 關於可疑創傷大出血的初步管理，推薦使用的方法可任選以下二者之一：保持輸注的FFP或滅活的FFP與紅細胞的比例至少為1：2（1C）；

● 輸注纖維蛋白原和紅細胞（1C）。

解讀：

“出血及凝血功能障礙的初始處理”部分調整了推薦條目順序，將抗纖溶藥物提前，也調整了推薦級別。在轉送至醫院的途中給予首劑氨甲環酸的推薦級別從2C上升至 1C，並添加了不要等到血栓彈力圖結果才給予氨甲環酸，推薦級別1B。推薦患者到達醫院時應立即採取監測和支援凝血功能措施，同樣強調處理的及時性，推薦級別從 1C上升至1B。

6、進一步目標導向凝血治療

1）

目標導向治療

● 建議在標準實驗室凝血值和/或VEM的指導下，對創傷患者採用目標導向策略繼續進行復蘇（1B）。

2）

基於新鮮冷凍血漿的管理

● 如果使用基於FFP的凝血復甦策略，推薦在標準實驗室凝血篩查引數（PT；APTT>1。5倍正常值；凝血因子缺乏）的指導下進一步使用FFP（1C）。

● 建議在沒有大出血的患者中避免輸注FFP（1B）。

● 建議在低纖維蛋白原血癥中避免使用FFP（1C）。

3）

基於凝血因子濃縮物的管理

● 如果使用基於CFC的策略，建議使用基於標準實驗室凝血參數和/或功能性凝血因子缺乏的指標來指導凝血因子濃縮物的使用（1C）。

● 如果纖維蛋白原水平正常，建議根據VEM的結果（凝血啟動時間延長）對出血患者使用凝血酶原複合物濃縮物（PCC）（2C）。

● 建議將FXIII納入監測指標，對有功能性FXIII缺失的出血患者給予FXIII治療（2C）。

4）

纖維蛋白原補充

● 建議對大出血伴有低纖維蛋白原血癥患者使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉澱物治療（1C）。

● 建議纖維蛋白原初始補充量為3-4g；相當於15-20個單供體單位的冷沉澱物或3-4g纖維蛋白原濃縮物；根據VEM和纖維蛋白原水平指導重複用量（2C）。

5）

血小板

● 建議對創傷患者給予血小板治療使血小板計數達50×109/L以上（1C）。

● 建議持續出血和/或創傷性腦損傷患者的血小板計數達100×109/L以上（2C）。

● 建議需用藥患者的初始劑量為4-8個單位血小板或一袋機採血小板（2C）。

6）

鈣

● 建議在大規模輸血期間監測患者鈣離子水平並維持正常範圍（1C）。

● 建議使用氯化鈣來糾正低鈣血癥（2C）。

7）

重組活化凝血因子Ⅶ

● 不建議使用重組活化凝血因子VII（rFVIIa）作為一線治療（1B）。

● 建議只有在大量出血和創傷性凝血功能障礙持續存在的情況下，而其他出血控制措施和常規止血措施均無效時才考慮使用rFVIIa（2C）。

解讀：

“進一步目標導向的凝血治療”部分變化較大，刪減並新增了推薦條目，推薦級別也有所變化。新指南把Ⅹa因子抑制劑、抗血小板藥物、凝血酶抑制劑等 調整至後面新增的模組中，刪除了去氨加壓素。

在新鮮冰凍血漿使用的推薦條目中，更強調在實驗室指標［PT和（或）APTT>正常的1。5倍］和（或）血栓彈力圖提示凝血因子缺乏的指導下進一步使用，相較於2016年指南，此處添加了血栓彈力圖的應用。

推薦級別調整方面，更推薦在實驗室凝血指標和（或）血栓彈力圖的指導下，採用目標導向策略繼續進行復蘇，推薦級別由1C上升至1B。避免使用新鮮冰凍血漿治療低纖維蛋白原血癥，推薦級別由 2C上升至1C，即在低纖維蛋白原血癥患者使用新鮮冰凍血漿時可不必過於嚴格。‍

7、逆轉抗血栓藥物使用

1）

逆轉抗血栓藥物

● 建議對持續出血患者逆轉抗血栓藥物的作用（1C）：

1。維生素K拮抗劑

2。直介面服抗凝劑-FXa抑制劑

3。直介面服抗凝劑-凝血酶抑制劑

4。抗血小板藥

2）

逆轉維生素K依賴性口服抗凝藥

● 建議在創傷出血患者中，緊急逆轉維生素K依賴性口服抗凝藥，同時早期使用PCC和靜脈注射5 mg 維生素K1（1A）。

3）

直介面服抗凝劑-Xa因子抑制劑

● 建議在使用或懷疑使用直接Xa因子抑制劑藥物如阿哌沙班、依多沙班或利伐沙班的患者中檢測血漿水平（2C）。

● 建議針對特定藥物進行抗Xa因子活性檢測；如果無法進行測量，建議尋求血液學專家幫助（2C）。

● 如果出血危及生命，建議在獲得特定的逆轉藥前靜脈注射氨甲環酸（15 mg/kg或1 g），並考慮使用PCC（25-50 U/kg）（2C）。

4）

直介面服抗凝劑-直接凝血酶抑制劑

● 建議在接受達比加群治療或懷疑接受達比加群治療的患者中檢測達比加群血漿水平（2C）。

● 建議對不能檢測達比加群血漿水平的患者進行標準凝血酶時間測量，以便定性估計達比加群是否使用（2C）。

● 如果接受達比加群治療的患者出現危及生命的出血，建議使用伊達魯單抗（5 g靜脈注射）治療（1B），建議靜脈注射TXA（15 mg/kg或1 g）治療（2C）

5）

抗血小板藥

● 如果持續出血患者在接受抗血小板藥治療後出現血小板功能障礙，建議使用血小板濃縮物治療（2C）。

● 建議對已經接受過抗血小板藥治療並打算手術治療的腦出血患者給予血小板治療（2B）。

● 建議對已經接受過抗血小板藥治療但不打算手術治療的腦出血患者避免使用血小板治療（2B）。

● 建議對接受抗血小板治療或有von Willebrand病的患者使用去氨加壓素（0。3μg/kg）（2C）。

解讀：

“逆轉抗血栓藥物使用”部分為2019年新增模組，大部分為新增加的條目，也有部分為2016年指南中歸納在上一個“進一步目標導向的凝血治療”的模組。新增加的推薦有對於持續出血的創傷患者推薦逆轉抗血栓藥物，此類藥物包括維生素K依賴的抗凝藥、抑制Ⅹa因子的口服抗凝藥、抑制凝血酶的口服抗凝藥及抗血小板藥物。

在創傷出血患者中，推薦早期使用凝血酶原複合物和靜脈注射5 mg維生素K1以緊急逆轉維生素K依賴的口服抗凝藥（推薦級別1A）。對於服用抗血小板藥物伴顱內出血但不需要手術的患者，建議避免輸注血小板，推薦級別由2C上升至2B。‍

8、血栓預防

1）

血栓

● 建議對不能活動並且有出血風險的患者使用間歇充氣加壓裝置（IPC）進行早期機械性血栓預防（1C）。

● 建議在出血控制後24小時內至患者可以活動前給予藥物聯合IPC進行血栓預防（1B）。

● 不建議使用漸變壓力襪進行血栓預防（1C）。

● 不建議常規使用下腔靜脈濾器進行血栓預防（1C）。

解讀：

“血栓預防”部分為新增加模組，在2016年指南中歸於“進一步目標導向的凝血治療”模組中的最後一條推薦。內容也進行了修改，不建議使用梯度彈力襪進行血栓預防。在間歇性充氣加壓裝置進行早期機械性血栓預防中添加了對於不能活動且有出血風險的患者的條件設定。

9、指南實施與質量控制

1）

指南實施

● 建議根據當地情況把指南應用於創傷出血患者的管理（1B）

2）

出血控制和結果的評估

● 建議當地臨床質量和安全管理系統包括評估出血控制和結果的關鍵指標（1B）。

解讀：

“指南實施與質量控制”模組上調了推薦級別，推薦各地的臨床質量和安全管理系統應設立指標，以評價控制出血的關鍵措施和結局，推薦級別由1C上升至1B。

綜上所述，指南反映了當前創傷急救研究的熱點、難點以及最新研究成果，雖然沒有革命性突破，但對各部分進行了細化深入，突出重點。指南的推出，將更規範我們的臨床診治，推動我國創傷急救的發展。

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END