為了更好地管理冠狀動脈疾病，2019年ESC指南將其分為急性冠脈綜合徵（ACS）和慢性冠脈綜合徵（CCS）。目前，最佳藥物治療（OMT）是CCS治療的基石。然而，關於CCS血運重建的問題仍存在較大爭議。近日，在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021）上，來自上海交通大學附屬胸科醫院的何奔教授進行了CCS血運重建相關的精彩講座，對此進行了講解。

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CCS的定義

CCS被定義為不同的冠狀動脈疾病進展階段，排除急性冠狀動脈血栓形成在臨床表現中占主導地位（例如ACS）的情況。CCS有以下六種表現形式：

➤穩定性心絞痛：疑似冠心病和有穩定性心絞痛或呼吸困難症狀；

➤缺血性心絞痛：新發心衰或左室功能不全且疑似冠心病的患者；

➤ACS患者滿足：無症狀，或ACS後一年內症狀穩定，或近期血運重建；

➤初次診斷或血運重建後一年以上的無症狀或有症狀患者；

➤疑似痙攣或微血管疾病所致的心絞痛患者；

➤檢查發現的無症狀冠心病患者。

CCS患者是否需要進行血運重建？

OMT仍然是CCS治療的基石。CCS是否需要進行血運重建（OMT+PCI/CABG是否優於OMT）是目前爭議的焦點。

在COURAGE研究之前，多項隨機對照研究相繼證實，與單純OMT相比，血運重建（PCI/CABG）不能進一步改善穩定性冠心病（SCAD）患者的預後。

1. COURAGE研究

COURAGE研究（2287例）納入Ⅰ-Ⅲ級的SCAD患者。患者存在心肌缺血客觀證據，病變在解剖上適合進行PCI治療。

平均隨訪4。6年表明，與OMT相比，血運重建並無額外獲益。15年隨訪結果證實，與早期的較小型研究結果相似，PCI未能帶來SCAD患者的生存獲益，且未能挖掘出可以獲益的亞組人群。

然而，COURAGE研究存在許多侷限性：

➤入選標準較為嚴格，入選患者並不能代表真實世界中的患者；

➤僅53%的受試者有生存資料，未納入加拿大受試者；

➤研究所處時期，冠脈介入技術及藥物治療手段受限；

➤整體人群低危，冠脈病變相對簡單等；

➤未將CABG作為一種血運重建方案。

2. ISCHEMIA研究

ISCHEMIA研究顯示，造影后行PCI或CABG可明顯緩解心絞痛。在1年時，50%的血運重建治療組患者無心絞痛，而OMT組僅為20%。此外，SAQ總分支援在3個月、1年和3年時進行血運重建可使患者獲益。與整佇列相比，SAQ總分更傾向於支援每日（每週）心絞痛或每月至少發生1次心絞痛的患者。

該研究的受試者普遍存在以下特點：

➤缺血程度更重：基線時中重度心肌缺血佔88%；

➤冠脈病變程度更重：①存在LAD近段狹窄的患者達到47%，②三支病變的患者佔45%；

➤藥物及有創手段更先進：PCI患者佔74%（新一代支架），而CABG患者佔26%，動脈橋患者佔92%。

3. ORBITA研究

ORBITA隨機對照研究（PCI vs 假手術）表明，PCI在功能學上有效，負荷超聲證實PCI改善了缺血情況；但在6周隨訪時，兩組患者在運動時間及心絞痛SAQ評分方面並末達到統計學差異。

4.薈萃分析

大型薈萃分析（納入25項試驗）表明，與單獨OMT相比，聯合血運重建可顯著降低SCAD患者隨訪期間的心血管死亡率，血運重建後患者的自發性心肌梗死風險降低，且總體心血管獲益隨隨訪時間延長逐漸增強。

哪些CCS患者可在血運重建中獲益呢？

2018ESC/EACT血運重建指南中指出以下SCAD患者可以在血運重建中獲益：

①對於改善預後來講，有左主幹病變、近端前降支病變、兩支或三支病變伴LVEF降低、大面積心肌缺血等，且存在冠脈病變的患者；

②對於改善症狀來講，存在任何血流動力學意義上的冠脈狹窄，表現為活動誘發的心絞痛或心絞痛等同症狀，對OMT治療反應欠佳的患者。

在臨床實踐中，可透過FFR、IVUS和OCT來指導SCAD患者的血運重建策略。

FAME-Ⅲ研究（FFR指導的PCI+OMT vs OMT）顯示，在第1年時，PCI+OMT已較OMT組有顯著獲益：FFR指導的PCI減少了87%急診血運重建，改善了患者預後。2年結果顯示，FFR指導的PCI降低了主要終點、死亡及心梗累積事件的發生率，且降低了74%的急診住院血運重建率。3年結果顯示，FFR指導的PCI明顯改善了生活質量及QALY，降低了醫療費用。5年結果顯示，FFR指導的PCI組心梗風險更低且差異更大。

2019年發表的一項薈萃分析（納入了包括FAME Ⅲ在內的3項研究）顯示，在SCAD患者中，FFR指導的PCI組心源性死亡或心梗發生風險顯著低於藥物治療組。

大型觀察性試驗顯示，與CAG相比，應用IVUS和OCT可顯著降低MACE與心源性死亡的發生率。

如何選擇最優的血運重建策略？

➤解剖性血運重建：對造影顯示的超過50%狹窄的病變進行血運重建。

•完全血運重建（CR）：在CABG中是指所有血管內徑達1。5mm，狹窄程度達50%的病變均進行血運重建，目前PCI術也可以達到CR；

•不完全血運重建（ICR）：遺留任何一支血管及其分支殘餘狹窄超過50%；

➤功能性血運重建：根據無創或有創功能學檢查結果，僅對引起缺血的病變進行血運重建；CR與ICR的定義即有無引起功能學上缺血的病變。

在如何選擇血運重建策略方面，ISCHEMIA試驗也進行了探究。研究結果顯示，ICR/解剖性完全血運重建（ACR）組終點的發生率為13。8% vs 9。3%；ICR/功能性完全血運重建（FCR）組終點發生率為14。0% vs 10。3%。與ICR相比，ACR、FCR均可顯著減少終點的發生率。然而，協變數校正後，ACR、FCR與ICR在長期主要終點事件及全因死亡率方面均無統計學差異。值得注意的是，與FCR相比，ACR與改善臨床結局的關係更加密切。

結語

➤識別高危患者，最佳化藥物治療，精準血運重建是CCS患者管理的核心；

➤血運重建治療僅僅是全生命週期管理鏈中的一環。

全生命週期管理包括生活方式改變（戒菸、飲食、運動）、危險因素管理（高血壓、糖尿病和高血脂）、藥物治療（抗缺血、抗栓、改善預後）、血運重建和心臟康復（住院康復、社群康復）。