關於糖尿病的診斷，目前國內外採用的是「雙軌制」：將血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）這兩項指標共同納入糖尿病的診斷標準。
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以血糖作為診斷標準
如果患者有「三多一少『多飲、多食、多尿、體重減輕』」糖尿病症狀，只要空腹血糖 ≥ 7。0 mmol/L，或口服 75 g 葡萄糖糖耐量試驗（OGTT）2 小時後血糖 ≥ 11。1 mmoI/L，或隨機血糖 ≥ 11。1 mmoI/L，便可確診為糖尿病；
如果患者沒有「三多一少」糖尿病症狀，則需要擇日再重複化驗一次血糖，兩次結果均達到以上標準，同樣可診斷為糖尿病。
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以糖化血紅蛋白「HbA1c」為診斷標準
美國糖尿病協會（ADA）和中華醫學會糖尿病學分（CDS）分別在 2010 年和 2020 年正式批准將糖化血紅蛋白（HbA1c）≥ 6。5% 作為糖尿病的診斷標準。
按照上面的標準，糖尿病的診斷似乎不難，但事實上，由於對糖尿病診斷標準理解以及把握不當，糖尿病被誤診或漏診的情況在臨床上並不少見。我們從下面這 8 個案例，簡要得談一談。
例 1：依據症狀診斷糖尿病
老年患者，近期出現極度口渴、多飲、多尿等症狀，每天飲水量高達 6000～7000 mL，醫生一開始也認為是糖尿病，但是經檢查，患者血糖（空腹及餐後 2 小時）正常，尿糖陰性，排除了糖尿病。
由於患者尿比重明顯低於正常，入院後，透過血、尿滲透壓、禁水加壓試驗、顱腦磁共振等相關檢查，最後確診是「中樞性尿崩症」。
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糖尿病患者的典型症狀是「三多一少」—— 多飲、多食、多尿及體重下降，於是乎，口渴、多飲、多尿就成了糖尿病的代名詞。在有些人看來，只要患者具備「三多一少」症狀，肯定就是糖尿病；如果沒有「三多一少」症狀，就可以排除糖尿病。這樣的觀點是不對的。
通常情況下，只有當空腹血糖 ≥ 10 mmol/L，患者才會出現「三多一少」症狀，而根據診斷標準，空腹血糖 ≥ 7。0 mmol/L 就可以診斷糖尿病，因此，對於空腹血糖在 7。0 ～ 10 mmol/L 之間的輕症糖尿病患者，如果完全靠症狀來診斷的話，這部分糖尿病人大多數都會被漏診。
此外，「口渴、多飲、多尿」也並非糖尿病的專利，其它內分泌疾病（如尿崩症）也可出現同樣的症狀，因此，「三多一少」症狀只能作為糖尿病的診斷線索，而不是必要條件，不能完全依靠症狀來確診或排除糖尿病。
小結：
診斷糖尿病關鍵是看血糖，即便患者沒有「三多一少」症狀，但只要 2 次血糖檢測結果達到糖尿病診斷標準，同樣可以確診為糖尿病。
例 2：依據尿糖診斷糖尿病
有位孕婦在例行產前檢查時發現尿糖陽性，懷疑自己得了糖尿病，於是到內分泌科就診，「糖耐量試驗」提示空腹及服糖後 2 小時血糖均在正常範圍。
當被告知可以排除糖尿病時，她困惑道：「糖尿病不就是尿裡含糖嗎？」
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這個問題，其實很多臨床醫生也會犯迷糊。
在血糖水平正常的情況下，血液流經腎小球所濾出的葡萄糖可被腎小管全部重吸收，故尿糖檢測呈陰性；當血糖升高到一定水平時，腎小球濾液裡的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，剩餘的部分隨尿液排出，於是尿糖檢測呈陽性。
在腎功能正常的情況下，血糖與尿糖具有一致性，即血糖越高，尿糖越高。醫學上，將能夠出現尿糖的最低血糖值稱為「腎糖閾」，而正常成人的腎糖閾大約在 10 mmol/L 左右。
那麼，是不是尿糖高一定就是糖尿病呢？多數情況如此，但也有例外。例如，某些腎小管疾病，由於腎小管對葡萄糖的重吸收發生障礙，儘管患者血糖不高，尿糖卻呈陽性，即「腎性糖尿」；還有妊娠期女性的「腎糖閾」往往是下降的，會出現尿糖陽性而血糖正常的情況。
小結：
尿糖陽性不能肯定就是糖尿病，尿糖陰性也不能排除糖尿病，只有血糖才是診斷糖尿病的金標準，尿糖陽性只能作為糖尿病的診斷線索而不能作為診斷依據。
例 3：血糖儀結果作為診斷依據
前些日子張老師單位組織查體，空腹血糖 7。3 mmol/L，已經達到了糖尿病的診斷標準。次日，她在家裡用婆婆的血糖儀，查得空腹血糖 6。4 mmol/L，稍高一點但還夠不上糖尿病。
這兩個結果，應以哪一個結果為準呢？
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按照世界衛生組織（WHO）的規定：診斷糖尿病依據的是靜脈血漿的血糖測定結果，而血糖儀測的是末梢毛細血管的全血血糖，它比靜脈血漿的血糖值低 10% ～ 15%。
如果用血糖儀的檢測結果來診斷糖尿病，很容易使那些空腹血糖輕度升高的早期糖尿病患者被漏診。
小結：
快速血糖儀只能用來在家中進行自我監測血糖，其檢查結果不能作為糖尿病的診斷依據，診斷糖尿病必須去醫院測定靜脈血漿的血糖。
例 4：未排除應激因素
劉師傅年年體檢，血壓、血脂、血尿酸都高，但血糖一直都挺正常。前兩天，劉師傅因為急性心梗住院，檢查發現血糖明顯高於正常，遂被告知有「2 型糖尿病」。
那麼，這頂糖尿病的「帽子」，劉師傅究竟該戴不該戴呢？
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許多應激因素，如高燒、重症感染、急性心梗、腦卒中、嚴重創傷、手術等，可以刺激糖皮質激素、兒茶酚胺等升糖激素分泌增多而引起血糖升高，但是，這種血糖升高往往呈一過性，隨著應激狀態的解除，患者血糖可隨之完全恢復正常，這種「應激性高血糖」，並不是真正的糖尿病。
小結：
臨床在診斷糖尿病時，一定要將應激因素導致的一過性血糖升高排除在外。
例 5：只查空腹血糖，不查餐後
趙老師有糖尿病家族史，單位體檢空腹血糖都在 6 ～ 7 mmol/L 之間，略高於正常但還夠不上糖尿病，經常為自己到底有沒有糖尿病而糾結。
有一天，她到門診找我，我建議她做個「糖耐量試驗」，這一查，餐後 2 小時血糖竟是 14。6 mmol/L，明確診斷為糖尿病。
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很多人錯誤地認為：只要空腹血糖正常，就可以排除糖尿病，因此查血糖往往只查空腹，但其實這是不對的。
糖尿病的診斷標準是空腹血糖 ≥ 7。0 mmoI/L 或餐後 2 小時血糖（或隨機血糖）≥ 11。1 mmoI/L。在 2 型糖尿病早期，患者胰島 β 細胞受損，但尚保留部分胰島功能，因此，患者往往表現為空腹血糖正常，而餐後血糖升高。
小結：
與空腹血糖相比，餐後血糖對於早期發現糖尿病的價值更高。如果只查空腹血糖，不查餐後血糖，至少有 50% 的早期糖尿病患者會被漏診。因此在篩查糖尿病時，一定不要忘了查餐後血糖。
例 6：糖尿病症狀的多樣性瞭解不足
近半年來，李大爺感覺自己明顯變瘦了，而且視力下降明顯，由於沒有口渴、多飲症狀，壓根就沒想過糖尿病。前兩天去眼科檢查，醫生告訴他是「糖尿病視網膜病變」，並建議他查查血糖，一查果然血糖很高。
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「症狀多樣化」是糖尿病的一大特點。除了大家都熟悉的「三多一少」典型症狀，還有很多不典型症狀，臨床上常常以各種併發症作為突出表現。
例如，有的患者因視物模糊就診於眼科，有的患者因反覆尿路感染或蛋白尿就診於腎內科，有的患者因手腳麻木或腦卒中就診於神經科，有的患者因心動過速、體位性低血壓、心絞痛、急性心梗就診於心內科，有的患者因性功能障礙就診於男科，還有患者因噁心、嘔吐、腹痛就診於消化科。另外，還有些老年糖尿病患者，乾脆什麼症狀也沒有。
小結：
如果接診醫生對糖尿病的症狀只是停留在「三多一少」上，對「不典型性」及「多樣化症狀」及不熟悉、不瞭解，那麼這些病患者很容易被漏診。
例 7：誤認為糖尿病只是成人疾病
小朋友今年 10 歲，身高 1。48 米，體重卻有 130 多斤，是個不折不扣的小胖墩。最近一段時間，小強喝水特別多，吃的也不少，但體重不增反降，而且精神蔫蔫的，整天無精打采，去醫院檢一查，居然是「2 型糖尿病」。
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在不少人眼裡，2 型糖尿病是中老年人的專利，與年輕人，特別是兒童關係不大，其實，這種觀點有失偏頗。由於高脂肪、高熱量飲食，再加上缺乏運動，如今肥胖患兒越來越多，2 型糖尿病也不再是中老年人的專利。
小結：
對有糖尿病家族史、黒棘皮病的肥胖患兒要格外警惕，一旦出現不明原因的食量大增、體重銳減、口渴多尿、疲乏無力、面板愛長癤腫或傷口不易癒合，應及時檢查血糖，排除糖尿病。
例 8：只做診斷，不做分型
李師傅是位出租司機，最近半個多月口渴、消瘦明顯，但因忙於工作，也沒顧上去看。前些天公司組織體檢，檢查結果是「糖尿病」，主檢醫生建議他去內分泌進一步檢查。
他心想，既然診斷已經明確了，再做檢查純屬多餘，於是自己去藥店買了降糖藥。吃了一個星期的藥，症狀不輕反重，昨天開始上吐下瀉，被同事送到醫院，經查發現是「1 型糖尿病併發酮症酸中毒」。
經驗分享
糖尿病是一種異質性非常突出的疾病，臨床分為 1 型、2 型等許多型別，不同型別的糖尿病，其發病原因、病理機制、治療方法、疾病預後等都不一樣。因此，診斷有無糖尿病只是第一步，接下來還要對糖尿病進行分型，以便於對患者精準施治並預測其未來轉歸。
小結：
如果忽視糖尿病分型，不僅治療無效，還會延誤病情，甚至釀成嚴重後果。
一點建議
糖尿病的診斷貌似十分簡單，但有許多細節需要注意。臨床上，由於對糖尿病的非典型表現認識不足，對糖尿病診斷標準理解不準確，診斷時沒有排除應激因素的影響等原因，在基層社群醫院被誤診、誤治的情況並不少見，應當引起足夠的重視。
排版 | 琦敏
題圖 | 站酷海洛