骨轉移是腎癌的常見轉移部位，約 30％ 的轉移性腎癌合併骨轉移，超過 70% 的腎癌骨轉移患者會出現骨相關事件（SREs）［1］，SREs 嚴重影響患者的生活質量，甚至可能縮短患者生存時間。因此，預防 SREs 的發生是腎癌骨轉移治療的主要目標之一。

近期，《腎癌骨轉移臨床診療專家共識（2021 版）》［1］（以下簡稱《共識》）重磅釋出，為我國腎癌骨轉移的規範診療提供了新的借鑑。為了及時傳遞學術前沿，讓領域內臨床醫師瞭解《共識》重點內容，我們盛邀其牽頭專家葉定偉教授接受採訪，與大家分享腎癌骨轉移領域的真知灼見。

共識要點

腎癌骨轉移發生機制複雜，患者生存率低生活質量差

腎癌骨轉移發生機制十分複雜，可能由於腎癌細胞與骨骼微環境相互作用，繼而誘導免疫細胞活化，並釋放促進腫瘤細胞轉移的因子。當腎癌細胞轉移至骨骼處時，可釋放溶骨性細胞因子（如 PTHrP、白細胞介素 11、白細胞介素 6 等），刺激成骨細胞過度表達 RANKL（核因子-κB 受體活化因子配體，receptor activator of NF-κB ligand），而 RANKL 與破骨細胞前體細胞及破骨細胞表面的 RANK 結合後，可以導致破骨細胞的增殖以及活化，造成過度溶骨，而骨基質溶解又進一步釋放促進腫瘤細胞生長的細胞因子（如 IGFs、TGF-β 等），從而形成惡性迴圈，繼而發生破壞性的 SREs。

腎癌骨轉移常發生於盆骨、肋骨、椎骨和四肢長骨的末端等 ，大多腎癌骨轉移患者為多發性骨轉移。其最常見的臨床表現為疼痛，患者還可能出現病理性骨折以及脊髓壓迫的症狀。脊椎轉移可壓迫神經根引起患者放射性劇烈疼痛，嚴重壓迫脊髓可致截癱。患者廣泛骨轉移後可出現乏力、消瘦、貧血和低熱等全身症狀。骨轉移症狀如若不能得到有效控制，可引起患者痛苦、焦慮、抑鬱、失望和孤獨等心理問題，嚴重影響患者生活質量。此外，腎癌骨轉移還會影響患者預後，尤其是多發骨轉移的人群總生存時間更短，即使經過轉移灶區域性手術治療，患者術後生存率仍會逐年降低。

早診早治是關鍵，系統治療結合區域性治療有效改善患者生存

早期診斷和治療可減少或預防 SREs 的發生。腎癌骨轉移主要依據病史、症狀、體徵和影像學檢查進行臨床診斷，僅在臨床診斷有疑問時才行活檢。其主要的檢查方案包括放射性核素骨掃描（ECT）、X 線、CT、MRI、正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）、骨穿刺活檢、骨轉換標誌物等。

腎癌骨轉移的治療目標為預防或延遲 SREs 的發生，改善或緩解患者症狀，改善生存質量的同時儘可能延長患者的生存時間。腎癌骨轉移的治療原則以系統治療為基礎，常用藥物有抗血管生成靶向藥物、免疫治療藥物、雙膦酸鹽類和地舒單抗等，在此前提下，結合區域性干預，比如手術治療或放療。並且常需要泌尿外科、骨科、放療科和內科等多學科專家共同協作為患者制定個性化治療方案。對於有症狀的多發骨轉移患者，可在全身治療的基礎上聯合區域性治療。對於多發骨轉移合併內臟轉移的患者，通常以全身治療為主，必要時可以加用區域性治療減輕症狀。區域性治療方式主要為無創或微創治療，其主要原則為儘量不中斷全身治療。

專家視角

腎癌骨轉移患者生存狀況堪憂，MDT 綜合治療模式頗具指導價值

到 2020 年，全球約有新確診腎癌患者 43。12 萬例，死亡約 17。94 萬例。骨骼是腎癌除肺部以外第 2 常見的轉移部位，約 30% 的腎癌患者發生骨轉移［1］。腎癌骨轉移患者 SREs 的發生率約為 74%［1］，遠高於乳腺癌、骨髓瘤以及前列腺骨相關事件的發生率，腎癌骨轉移不僅降低了患者的生活質量，還嚴重影響到患者對系統性抗腫瘤治療的依從性，縮短了患者的生存時間。與此同時，隨著腎癌診療研究的進步，患者的生存時間逐漸延長，骨轉移及骨相關事件的發生風險也隨之增加。有研究顯示，腎癌出現骨轉移以後，患者平均生存時間為 12～28 個月［1］。發生 SREs 以後，患者的預期生存時間僅 10 個月［1］，因此早期診斷骨轉移病變，積極採取預防與規範治療，可以延緩和避免骨相關事件的發生，有助於提高患者的生存質量。然而現階段臨床對於腎癌骨轉移的重視程度還遠遠不夠。

隨著患者對治療有了更高的需求，腎癌骨轉移採用了多學科綜合治療模式（MDT），為患者制定個體化的綜合治療方案。本次《共識》制定旨在透過規範腎癌骨轉移的診斷和治療，提高對於腎癌骨轉移的控制率，降低腎癌骨轉移的骨相關事件風險，同時減少骨相關事件對抗腫瘤治療患者生活質量的影響。本版《共識》頗具亮點。對腎癌骨轉移相關事件的發生的機制，疾病預防、療效監測均進行了細緻的描述，對臨床醫生更具指導意義，可以為臨床醫生提供更具體的診療參考。

早診斷、早治療、早獲益，地舒單抗造福萬千腎癌骨轉移患者

在藥物的治療方面，《共識》與時俱進，進行了更新。目前對於腎癌骨轉移患者系統性治療的藥物主要是地舒單抗和雙膦酸鹽類的藥物，地舒單抗是一種全人源化的、針對 RANKL 的單克隆抗體，可以抑制破骨細胞分化和活性，打破腫瘤骨轉移惡性迴圈，抑制過度骨吸收，減少骨破壞。多項三期研究表明，對比雙膦酸鹽類藥物，地舒單抗可以顯著延長實體瘤骨轉移患者首次 SREs 的發生時間，並顯著降低 SREs 的累計發生次數［1］。對於合併骨轉移的腎癌患者，如果患者的預期壽命大於三個月，骨轉移確診後，應立即開始給予骨改良藥物治療，推薦使用地舒單抗，它可以透過皮下注射給藥，患者在門診即可接受治療，更為方便，而且地舒單抗不經過腎臟代謝，不需要透過監測患者腎功能情況調整劑量，對有腎功能不全的患者優先推薦使用地舒單抗，並且還有研究表明部分在接受唑來磷酸治療後腎功能發生惡化的患者在改用地舒單抗後腎功能得到了有效改善［1］。

期待本次《共識》釋出以後，為臨床醫生提供更為合理的腎癌骨轉移多學科診療策略，提高我國腎癌骨轉移診療水平。但與此同時，我們仍舊不能停下探索的腳步。目前我們推薦患者一旦發現有骨轉移，就應該進行骨改良藥物的治療，但是關於藥物的介入時機能否進一步提前，改良藥物治療的最佳時機等問題仍然值得我們進一步的探索。未來期待有更多的臨床醫生能夠著眼於腎癌骨轉移的防治難題，減少骨相關事件的發生機率，進一步延長腎癌骨轉移患者的生存時間。

專家介紹

葉定偉 教授

復旦大學附屬腫瘤醫院副院長、泌尿腫瘤 MDT 首席專家

上海市泌尿腫瘤研究所所長

復旦大學前列腺腫瘤研究所所長

中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）主任委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO）前列腺癌專家委員會主任委員

中華醫學會泌尿外科學分會（CUA）腫瘤學組副組長

中國臨床腫瘤學會（CSCO）尿路上皮癌專家委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO）腎癌專家委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會（CSCO）免疫治療專家委員會副主任委員

中國腫瘤醫院泌尿腫瘤協作組（UCOG）主任委員

中國抗癌協會常務理事、中國臨床腫瘤學會常務理事

中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專委會（CACA-GU）前列腺癌學組組長

NCCN 腎癌診治指南中國版編寫組副組長

NCCN 前列腺癌、腎癌、膀胱癌亞洲診治共識專家委員會委員

晚期前列腺癌亞太共識專家委員會委員

上海市醫師協會泌尿外科醫師分會副會長

前上海市抗癌協會理事長，國科金二審專家

亞太前列腺學會（APPS）候任主席

亞太冷凍外科學會副會長等

內容稽核：崔沙沙、陳曉慧

題圖來源：站酷海洛

參考文獻

［1］。 中國抗癌協會泌尿男生殖系統腫瘤專業委員會。 腎癌骨轉移臨床診療專家共識（2021版）［J］。 中華腫瘤雜誌， 2021， 43（10）：1007-1015。