射血分數保留型心力衰竭（HFpEF）是心力衰竭（簡稱心衰）中佔比較高的一種型別，相比較於射血分數降低型心衰（HFrEF），HFpEF患者日常活動受限程度更嚴重。長期以來，心衰的治療缺乏有效的藥物改善HFpEF患者的臨床結局。直至2021年歐洲心臟病學會學術會議中EMPEROR-Preserved研究的釋出，首次打破了HFpEF患者治療的侷限性。結果提示，對於左心室射血分數（LVEF）＞40%的心衰患者，鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）恩格列淨可顯著降低心血管（CV）死亡或因心衰住院（HHF）事件主要複合終點相對風險21%¹。此前，EMPEROR-Reduced研究已證實，對於LVEF≤40%的HFrEF患者，SGLT-2i恩格列淨可降低CV死亡或HHF複合終點的相對風險達25%²。因此，恩格列淨成為可以改善所有型別心衰患者臨床結局的治療藥物，基於HFpEF診斷困難、發病機制複雜的臨床困境，恩格列淨或將成為全型別心衰更便捷的治療選擇。
慢性腎臟病（CKD）和心衰常伴隨發生，氧化應激和纖維化可能是影響心衰和CKD的重要因素³。心衰可影響腎功能，同時CKD也可使心血管功能惡化。相比於其他型別的心衰，CKD和腎功能的惡化在HFpEF患者中更常見，這可能是由於CKD與HFpEF共同的病理機制所致³。為明確CKD對恩格列淨治療HFpEF臨床獲益的影響，研究者對EMPEROR-Preserved研究進行亞組分析。
近期舉辦的美國腎臟病學會（ASN）腎臟周（Kidney Week）學術大會中，Zannad教授介紹了此項亞組分析結果，進一步闡述SGLT-2i恩格列淨對心衰患者腎功能的影響及腎臟安全性資訊
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無論是否合併CKD，恩格列淨在所有型別心衰患者中獲益一致
此項分析針對患者基線合併或不合並CKD進行分組，在納入的5988例LVEF＞40%的II-IV級心衰患者中，患者基線估計腎小球濾過率（eGFR）≥20 mL/min/1。73m²，基線合併CKD（eGFR＜60mL/min/1。73m²或尿白蛋白肌酐比值［UACR］＞300mg/g）的患者3198例（53。5%），不合並CKD的患者2778例（46。5%），中位隨訪時間26。2個月，主要終點是CV死亡或HHF複合終點，關鍵次要終點是首次或再次HHF風險，以及eGFR斜率變化。
總體人群中，恩格列淨可顯著降低CV死亡或HHF複合終點21%（HR：0。79；95% CI，0。69-0。90；P互動作用=0。6682和0。1677，圖1）⁴，且對於eGFR 20-30 mL/min/1。73m²的患者中也觀察到一致獲益。⁴
圖1：恩格列淨對合並或不合並CKD的HFpEF患者心血管臨床結局的影響
EMPEROR-Preserved研究提示，在總體人群中，相比於安慰劑，恩格列淨組患者的eGFR早期出現短暫下降，但隨著時間延長，總研究期間恩格列淨顯著延緩eGFR的年下降速率1。36 mL/min/1。73 m²/年（P
圖2：研究治療期間eGFR隨時間變化
圖3：研究治療結束後，隨訪期間eGFR的治療差異
此外，研究進一步分析了恩格列淨對腎臟結局風險的影響，結果提示恩格列淨不增加腎臟複合終點風險，並可降低急性腎損傷及進展至大量蛋白尿的風險，同時恩格列淨對合並或不合並CKD的HFpEF患者的腎臟結局影響一致（圖4）。
圖4：腎臟相關結局的影響
此次亞組分析結果與既往已釋出的EMPEROR-Reduced研究的亞組分析一致。EMPEROR-Reduced研究共納入3730例LVEF≤40%的HFrEF患者，其中有1978例（53%）基線合併CKD，1746例（47%）未合併CKD，中位隨訪時間為16個月。結果顯示，無論患者基線是否合併CKD，恩格列淨均可降低患者CV死亡或HHF複合終點及總HHF事件風險（P互動作用= 0。63和0。78）。⁵且相較於安慰劑，恩格列淨在基線合併或不合並CKD患者中，分別延緩eGFR下降速率達1。11或2。41mL/min/1。73m²。⁵
根據EMPEROR-Preserved和EMPEROR-Reduced研究結果提示，無論是否合併CKD，恩格列淨對包括HFpEF和HFrEF的全型別心衰患者的臨床結局均有一致獲益。
早期eGFR下降並不影響患者心血管和腎臟結局
在起始使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）或SGLT-2i時，eGFR均會出現短暫的下降，早期eGFR下降是否會影響患者腎臟安全性，是否會改變治療藥物的臨床獲益一直是很多學者所關注的問題。
在SGLT-2i恩格列淨對2型糖尿病患者心血管結局研究（EMPA-REG OUTCOME）的事後分析中提示，eGFR早期降低不影響恩格列淨的臨床獲益，且不增加腎臟不良事件的發生。本次ASN腎臟周學術大會上釋出的另一項摘要內容，初步探究了早期eGFR降低對SGLT-2i恩格列淨治療心衰患者臨床結局的影響。
此項分析使用EMPEROR-Reduced的資料，評價eGFR自基線至第4周的變化情況對臨床結局的影響。在恩格列淨組中，與治療開始後早期eGFR升高或無變化的患者相比，治療開始後早期eGFR降低的患者心血管和腎臟結局風險未顯著增加。然而在安慰劑中，與eGFR升高的患者相比，治療開始後早期eGFR降低的患者腎功能持續惡化的風險更高。⁶
綜合ASN腎臟周大會最新資料提示，在全型別心衰（HFpEF或HFrEF）患者中，無論基線是否合併CKD，SGLT-2i恩格列淨均可顯著改善CV死亡或HHF複合終點風險，並可延緩腎功能降低。重要的是，早期eGFR的短暫下降並不影響恩格列淨的臨床獲益。
參考文獻：
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4。Zannad F， et al。 2021 ASN。 Abstract： FR-OR67。
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6。 ZannadF， et al。 2021 ASN。 Abstract： PO2544。