抑鬱症（MDD）是一類描述性的、基於綜合徵的診斷，可能並非一種單一的疾病。長期以來，人們試圖從現象學角度出發，將抑鬱症分為同質性更強的表型亞組，但此舉並未獲得有關抑鬱症發作的病理生物學及病理病因學的資訊。

近日，精神藥理學知名專家、「STEPS原則」提出者Sheldon H。 Preskorn教授提議，可基於抑鬱症患者對不同型別藥物治療的反應，將抑鬱症分為以下三種亞型：

1型：對生物胺類抗抑鬱藥（BAA）治療有反應；

2型：對BAA治療無反應，但對作用於NMDA受體的穀氨酸能抗抑鬱藥有反應；

3型：對上述兩類抗抑鬱藥均無反應。

原文字月初發表於J Psychiatr Pract。。以下介紹主要內容：

1型

與抗抑鬱治療相關的生物胺主要包括5-HT、NE及DA。目前獲批上市的所有口服抗抑鬱藥均基於生物胺機制，包括TCAs、SSRIs、SNRIs、NDRIs、NaSSAs、MAOIs等。本文作者暫時將維拉唑酮及伏硫西汀列入「SSRIs+」之列。

STAR*D研究迄今為止是規模最大的由聯邦資金贊助的抑鬱症治療研究，幾乎涵蓋了當時市面上所有的抗抑鬱藥，旨在確定患者對前一種BAA治療反應不佳後的最佳策略。

圖1 STAR*D研究中的治療流程

（Preskorn SH。 2009）

STAR*D研究最重要以及讓研究者意外的一個發現是，如果抑鬱症患者對前兩種BAA足量足療程治療無反應，那麼第三種BAA治療也不太可能有效。具體而言，如果患者前兩輪BAA治療失敗，那麼接下來治療反應理想的可能性只有16%左右；如果是三輪BAA治療失敗，這一數值進一步下降至＜10%。

總體而言，大約35%-40%的抑鬱症患者對4輪BAA足量足療程治療無反應。正是基於上述發現，美國FDA將難治性抑鬱（TRD）定義為至少2輪BAA治療反應不佳。

2型

穀氨酸能抗抑鬱藥透過阻斷NMDA受體發揮療效，目前市面上只有一種，即艾司氯胺酮。其他同類藥物仍處於研發階段。

臨床註冊研究顯示，目前症狀至少為中度的難治性抑鬱患者中，60%可以對艾司氯胺酮產生反應。尚處研發階段的穀氨酸能抗抑鬱藥也得到了類似的資料。

3型

至於對上述兩類抗抑鬱藥均無反應的患者中，有多少人能從其他治療手段（如增效治療、電休克、迷走神經刺激）中獲益，資料很有限。然而在臨床實踐中，的確有一些患者屬於這種情況。

此外，裸蓋菇素、一氧化氮等也已經被作為潛在的抗抑鬱藥加以研究，以評估其是否足夠有效、安全、耐受性良好。

上述分類方法的優點

首先，醫生需要了解，上述三類患者在臨床中都是客觀存在的，進而可以開展更恰當的治療，避免反覆嘗試BAA而不換用其他更可能有效的治療手段。

畢竟，有效治療的延遲對患者及其大腦都不是好事——重性抑鬱發作持續時間如果更長，抑鬱會更難治，海馬萎縮也會更重。事實上，海馬萎縮及其他大腦變化可以部分解釋TRD的存在。

其次，這種分型方法所涉及的治療手段在機制上截然不同，進而有助於找到抑鬱病理生物學機制也截然不同的患者群體，最終帶來基礎及臨床研究的新發現。

研究方向

問題在於，針對上述亞型開展研究能否闡述其背後的病理生理學及病理病因學？以下方法或有助於回答這一問題：

1。 研究三種亞型患者的人口學及病史。例如，如果2型和3型更常見於老年人群，那麼這種模式可能是抑鬱自然病程的一種體現。

2。 研究三種亞型患者的家族史，如抑鬱症和/或其他精神疾病的遺傳負荷。

3。 遺傳及表觀遺傳學研究。

4。 腦功能及結構成像研究。

5。 生化研究。

無論如何，將抑鬱症的綜合徵診斷分為病理生物學上同質性更高的亞型，有望改進早期診斷，並發現更有效甚至是預防性的治療手段。

文獻索引：Preskorn， Sheldon H。 MD Subtypes of Major Depressive Disorder Based on Pharmacological Responsiveness， Journal of Psychiatric Practice： November 2021 - Volume 27 - Issue 6 - p 448-452