作者 | 林增檳 李藹文

單位 | 廣東省第二中醫院檢驗科

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前 言

凝血功能檢測作為術前檢查必做專案，在輔助診斷出血性疾病、血栓性疾病中具有重要作用，同時也是監測抗凝治療的重要指標。

實驗室凝血功能檢測的實驗前影響因素包括採血前患者準備、臨床採血、採血後標本運送和實驗室前處理如標本離心及儲存等。不合格標本可能導致異常結果，影響臨床的正確的診斷。此次，筆者在科室組織學習凝血相關的業務學習後，第二天就遇到了一例因HCT極高而導致凝血結果異常的病例。

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案例經過

患者，男，65歲，主訴反覆頭暈3年餘，加重10天，門診以“眩暈病”9月30日收入我院，有高血壓病史多年，頭暈乏力，收縮壓最高可超160mmHg，其他症狀無，目前服用苯磺酸氨氯地平片（5mgqd），控制一般，既往於外院診斷為“血管炎”。否認糖尿病、心臟病等病史。

今天入院後採血檢測，乾燥管與凝血管離心後，血清/血漿量極度少引起重視，如圖片1所示：

圖1 左側是乾燥管離心後的血清，右側是枸櫞酸鈉1：9抗凝離心後的血漿

因為血清/血漿量極少，吸出於反應杯，手動上機檢測，相應檢驗檢查結果如下：

1。生化：見圖片2，可見血糖偏低，心酶和尿酸、CYC偏高，鈣測定正常。

圖2

2。凝血結果：見圖片3，PT、APTT和PT均延長。

圖3

看到這個凝血結果，高度懷疑其準確性，正好有臨檢同事過來提醒這位患者血常規很異常，HCT極高。想起昨天科室剛好舉行的凝血業務學習中提到，分析前影響因素如HCT>55%會引起凝血結果異常。心想，驗證學習成果的機會來了。於是馬上檢視該患者血常規，並鏡下塗片檢查。

1。血常規結果：見圖片4，發現RBC 7。79×1012/L，HB 248g/L，HCT 80。5%。

圖4

2。推片鏡檢：見圖片5，高倍鏡下檢視推片體尾交界，發現紅細胞堆積。

圖5 高倍鏡下（左側為患者鏡下，右側為正常人鏡下）

透過血常規可以發現該患者血象表現為紅細胞增多症，根據《全國臨床檢驗操作規程》第四版，當HCT>55%或

抗凝劑（mL）=(100-HCT%)×全血量（mL）×0.00185

為什麼需要進行抗凝劑或全血量的調整？公式中0。00185怎麼來的？

這裡涉及兩個關係：血漿量和Ca2+濃度。枸櫞酸鈉抗凝的原理是與血漿中的Ca2+生理性結合來阻斷血液的凝固以達到抗凝目的，抗凝劑與血液容積比為1：9，這個比例僅適用於一定範圍內（即正常）的紅細胞壓積和Ca2+濃度，此時枸櫞酸鈉能充分結合血漿中的Ca2+。

當紅細胞壓積過高，導致血漿量相對減少，其中的Ca2+亦相對減少，抗凝管內的枸櫞酸鈉相對過剩，過剩的枸櫞酸鈉會結合試劑中的Ca2+，造成試驗時復Ca2+不足，反應時間延長，這也是抽血不足2mL時引起凝血結果延長的原因。

因此，抗凝劑量主要取決於血漿量，則有：抗凝劑量（mL）：［全血量（mL）×（100-患者HCT%）］=1：［9×（100-正常HCT%）］，正常HCT取40%，代入換算則有：抗凝劑（mL）=（100-患者HCT%）×全血量（mL）×0。00185。

根據上述調整公式，如果調整採血量，需要7mL多全血，不太可行，鑑於我科凝血採血管抗凝劑是200μL液體枸櫞酸鈉，決定調整抗凝劑量。透過換算，抽取130μL抗凝劑量，管內餘70μL抗凝劑量，電話通知臨床該患者情況，重新採用檢驗科經過計算抗凝劑量的管採血，附帶抽血提示小紙條，如圖片6。

圖6

經過護士配合重新採血檢測後，結果如下，基本正常。（見圖7）

圖7

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知識拓展

真性紅細胞增多症（PV）是一種造血幹細胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病，起病隱襲，進展緩慢，臨床病程可分為3期：①增殖期紅細胞輕度增高；②多血期紅細胞明顯增多伴紅細胞容量增大；③消耗期表現為全血細胞減少、髓外造血、肝脾腫大、脾亢和骨髓纖維化。出血和血栓是PV的兩個主要臨床表現，少數患者可進展為急性白血病。

主要臨床表現：

1。非特異症狀：包括頭痛、虛弱、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘等類似神經症症狀。重者複視、視力模糊。5%～20%的PV患者可以出現痛風性關節炎。

2。面板瘙癢、消化性潰瘍、紅斑性肢痛病、血栓形成、栓塞或靜脈炎、出血傾向等。

診斷標準（WHO2014年修訂標準）：符合3條主要標準或第①②條主要標準和次要標準

1。主要標準：①Hb>165g/L（男）或>160g/L（女）或HCT>49%（男）或>48%（女）；②骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞；③有JAK2突變；

2。次要標準：血清EPO水平降低；

真性紅細胞增多症的鑑別診斷：