冠狀動脈痙攣（CAS）的定義是心外膜冠脈自發性地或在某些誘因下出現的可逆性完全或次完全閉塞，不伴有心肌耗氧量的增加。CAS因痙攣部位、嚴重程度以及有無側支迴圈等差異，可表現為無症狀、急性冠脈綜合徵、室速甚至心源性猝死，心電圖ST段壓低較ST段抬高更常見。CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型冠脈痙攣性心絞痛、急性心梗、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無症狀性心肌缺血等，統稱為冠狀動脈痙攣綜合徵（CASS）。
2021年10月27日，在第32屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2021）上，來自
陸軍軍醫大學第二附屬醫院（新橋醫院）心血管內科的趙曉暉教授
對CAS的診治現狀進行了詳細闡述，為CAS的管理提供了指導。
冠脈痙攣的概述
1.研究歷程
1845年，Latham提出冠狀動脈痙攣（CAS）可導致心絞痛。1959年，Prinzmetal等首先觀察到一組症狀與勞力性心絞痛不同的心絞痛患者，其心絞痛常於靜息狀態下發作，伴有心電圖ST段抬高，這種心絞痛被命名為變異型心絞痛。此類患者不伴有心肌耗氧量的增加，其心絞痛是由於冠狀動脈緊張度增加引起心肌供血不足所致，CAS的概念由此提出。其後，這一假說被冠狀動脈造影證實。
2. 患病率
目前缺乏總體人群的流行病學資料，現有資料均來自臨床因胸痛懷疑CASS的高危人群。日本一項多中心大型調查研究結果顯示，在冠脈造影提示粥樣硬化的胸痛患者中進行乙醯膽鹼激發試驗，陽性率達3%。另一項韓國研究對冠脈造影顯示無顯著血管狹窄的胸痛患者進行乙醯膽鹼激發試驗，其陽性率為48%。
有國內報道稱，在靜息性胸痛且冠脈造影狹窄＜50%的小樣本人群中行乙醯膽鹼激發試驗，陽性率為75%，提示我國可能是CASS的高發地區。
3.危險因素
吸菸和脂代謝紊亂，可分別使CAS風險增加3。2倍和1。3倍；含可卡因的毒品、酗酒也是誘發CAS的重要危險因素；冠狀動脈粥樣硬化和心肌橋等是CAS的易患因素。
4.病理生理學機制
CAS的病理生理學機制目前尚不清楚，可能的機制如表1所示。其中，血管平滑肌高反應性是CAS的核心發病機制。
表1 CAS的病理生理學機制
5. 預後
CAS患者的預後主要取決於是否能去除危險因素和堅持藥物治療，在嚴格戒菸、戒酒的基礎上堅持長期藥物治療的患者一般預後良好，日本和中國的長期隨訪死亡率均在1%左右。
冠脈痙攣的診斷
1. 臨床表現
表2 冠脈痙攣的臨床表現
2. 輔助檢查
輔助檢查的方法主要如下表所示，CAS診斷的金標準仍然是冠脈造影檢查。
表3 無創和有創檢查方法
圖1 冠狀動脈痙攣綜合徵診斷流程圖
冠脈痙攣的治療
冠脈痙攣的治療主要包括生活方式調整、藥物治療、器械治療三部分（見表4），長效CCB是冠脈痙攣藥物治療的基石。
表4 冠脈痙攣的治療
冠脈痙攣的其他型別
1.冠狀動脈搭橋術後CAS
術前及術後產生的內源性血管收縮物質、外源性兒茶酚胺、血管收縮藥物導致冠脈易痙攣狀態，圍手術期血流動力學不穩定的CAS可使患者陷入生命危險，且其症狀具有反覆發作的特徵。藥物治療包括硝酸鹽類、CCB、鉀離子通道開放劑（尼可地爾），非藥物治療包括迴圈支援、ICD等。
2.PCI期間CAS
PCI期間CAS可能是原發性的，也可能是機械刺激、造影劑所致。研究發現，CAS可能與術後主要心血管不良事件（MACE）與再狹窄相關。
3.非冠狀動脈手術誘發CAS
心律失常（尤其是心房顫動及左側旁道）的射頻消融、房間隔缺損封堵術等均可能誘發CAS，表現為術中發生胸痛伴心電圖ST段抬高及心動過緩，機制與刺激冠狀動脈及其附近組織或神經反射有關。
治療措施包括：暫停操作、靜脈注射阿托品並舌下含服硝酸甘油，伴低血壓者應快速補充血容量，必要時使用血管活性藥物維持血壓。
4.迷走反射誘發CAS
常見於經股動脈穿刺或壓迫止血時，充分區域性麻醉、避免大力壓迫是最有效的預防措施，治療措施包括快速補充血容量、靜脈注射阿托品及使用升壓藥物。
5.甲狀腺功能亢進伴發CAS
甲狀腺功能亢進患者易伴發CAS性心絞痛，嚴重時甚至發生急性心梗，機制尚未闡明。據文獻報道，許多患者在使用胺碘酮治療心律失常過程中發生CAS，臨床醫生應提高警惕。
6.過敏反應誘發CAS
過敏反應誘發CAS又名Kounis綜合徵，以過敏反應伴有心電圖ST段抬高的急性冠脈綜合徵為特徵，可發生於各種藥物、食物等的過敏反應中。治療以糖皮質激素為主，在維持血壓的同時使用硝酸甘油和CCB緩解CASS並預防再次發作。
7.藥物誘發CAS
常見的藥物包括β受體阻滯劑、抗腫瘤藥物（如5-氟尿嘧啶）、腺苷、多巴酚丁胺或多巴胺（尤其是使用β受體阻滯劑預處理後）、阿片類藥物及毒品等，應引起臨床高度重視。
總結與展望
CAS管理的重點是對高危患者的篩選和評估，以急性心梗或以心臟驟停為首次發病形式的CAS患者預後較差，猝死風險極高。臨床醫生只有在充分了解CAS的發病機制、利用更精確的腔內影像學及監測手段的情況下，才能做出更好的治療決策，改善高危患者的預後。