編前語
這是西安交大第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科團隊為我們分享的1例獲得性良性中心氣道狹窄的患者病例。該患者氣管最窄處直徑只有4mm，隨時可出現痰液嵌頓導致窒息，可謂命懸一線。患者曾在外院ECMO支援下行支氣管鏡下高壓球囊擴張術，先後3次球囊擴張，每次氣短症狀改善僅1周左右時間。此次急診入院，病情危重且緊急，患者家屬對反覆鏡下介入治療喪失信心，要求外科手術治療……但是，超過90%的氣管狹窄所面臨的麻醉手術風險極高，
如何巧妙利用呼吸內鏡下介入技術讓患者重獲自由呼吸？同時還要減少患者行支氣管鏡檢查次數？
透過對這例患者的診治，對於良性氣道狹窄的介入治療該團隊將治療體會與大家分享和討論。
56歲中年男子氣道狹窄反反覆覆，病情危重……面對良性中心氣道狹窄這一棘手的臨床難題該如何應對？
這是一位56歲的中年男性，既往體健，因家庭條件不好，在外地的工地打工維持生計。
2021年1月2日，患者在工地施工過程中被高空墜物擊中頭部和胸部，出現嚴重顱腦損傷、腦出血、鎖骨及多根肋骨骨折、血胸，經緊急送醫，急診手術（開顱去骨瓣減壓術、胸腔閉式引流術）後，病情逐步穩定好轉。住院期間，患者因肺部感染難以控制，行氣管切開，此後又經過2周左右的住院治療，患者肺部感染好轉，拔出氣管插管，順利出院。
2021年3月11日，患者因進行性胸悶、氣短2周再次就診於當地醫院，胸部CT檢查提示氣管中段重度狹窄（影像資料未提供）。在當地醫院住院1周左右時間，患者呼吸困難沒有絲毫緩解，大部分時間只能臥床，基本生活自理能力完全喪失。隨後，患者轉入西安某三甲醫院尋求進一步治療。考慮到患者為良性中心氣道狹窄，該院按常規準備行支氣管鏡下球囊擴張治療，但考慮到患者氣道狹窄部位為氣管中段，且狹窄程度達90%以上，最窄處直徑僅5mm，球囊擴張過程中窒息風險高，故在ECMO支援下，完成了第一次球囊擴張治療。
術後，患者氣道狹窄在一定程度上得到了緩解，窒息風險暫時消除。但是不到1周時間，患者再次出現嚴重呼吸困難，透過CT檢查證實先前經球囊擴張開的狹窄氣道再次攣縮，氣管狹窄處瘢痕組織攣縮至直徑5mm左右。此後，該患者又接受了2次支氣管鏡下球囊擴張治療，很不幸，症狀控制維持時間均為1周左右，患者又會出現嚴重的呼吸困難。
至此，患者已經花費10餘萬元治療氣道狹窄，先後住院2次，耗時20余天，經過3次支氣管鏡下治療，還做過ECMO治療，每一次的治療都可謂驚心動魄。不管是經濟上，還是精神上，患者及家屬所承受的壓力都是無比巨大的。在對鏡下治療喪失信心後，患者家屬尋求轉院，寄希望於下一家醫院能找到一種切實有效甚至「一步到位」的治療辦法。
2021年4月8日，患者由120救護車轉運至我院急診科就診。患者當時呼吸困難指數達到mMRC 4級，呼吸窘迫非常明顯，呈端坐位，吸氣三凹徵非常明顯。查體情況為體溫36。5℃，脈搏146次/分，呼吸35次/分，血壓139/80mmHg，平車推入，強迫坐位，表情痛苦，可見吸氣三凹徵，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛痰鳴音。血氣分析（鼻導管5L/min）：PaO273mmHg，PaCO2 46mmHg，P/F 178mmHg。胸部CT（圖1）可見定位於聲門下7cm處氣管中段的重度狹窄，最窄處直徑僅4mm，狹窄長度為7mm，因此入院診斷為
「獲得性良性中心氣道狹窄（2351）」
圖1：胸部CT（2021年4月8日）
手術治療？再次鏡下擴張？擴張後放置支架？……面對三種治療方案，家屬訴求一次治療長期有效，術中如何規避風險？
據2017年中華醫學會呼吸分會制定的
「良性中心氣道狹窄支氣管鏡介入治療中國專家共識」
，結合患者的具體情況，我們制定了以下3種治療方案：
1、手術治療：作為良性中心氣管狹窄的傳統治療方法，外科手術是一種切實有效的治療措施。雖然外科手術創傷大，風險高，麻醉困難，但是可以避免反覆內鏡下治療所帶來的困擾。該患者年齡不大、身體狀況較好以及病變狹窄範圍窄等特點，是完全具備外科手術指徵的。當然，外科手術後仍然存在氣管吻合口瘢痕狹窄的風險，手術也不是
「一勞永逸」
。
2、再次鏡下擴張：前期外院三次鏡下球囊擴張治療，並未進行電刀切割和冷凍治療，這可能是鏡下治療效果不能長期維持的原因之一。
「電刀十字切開、高壓球囊擴張、冷凍凍融修整瘢痕」
也是專家共識中明確推薦的瘢痕攣縮型中心氣道狹窄的規範處理流程。但是，即使按照專家共識中推薦的操作流程進行處理，仍然不能避免術後再狹窄，需要多次鏡下治療的可能。
3、擴張後放置支架：結合我們處理良性中心氣道狹窄的前期臨床經驗及國內外臨床研究推薦意見，良性中心氣道狹窄經過5次鏡下治療後仍然反覆的患者，推薦置入支架進行長期塑形，從而降低再狹窄風險。該患者鏡下治療後不足1周即發生再狹窄，可以考慮置入支架治療。但是，考慮到患者狹窄程度較重，擴張後並不能顯著改善氣管內狹窄，共識所推薦的矽銅支架並不一定適合馬上放置。這其中的原因，主要是考慮到氣道狹窄經擴張後不能有效解除時，矽酮支架並不能緊密貼合氣道，反而容易移位甚至打折。因此，金屬覆膜支架更適合該患者。
患者及家屬在經歷驚心動魄的三次球囊擴張後，已經對反覆鏡下擴張治療喪失信心，要求一種一次治療長期有效的方案，於是選擇了擴張後放置支架。考慮到患者呼吸困難嚴重，隨時有痰堵氣道窒息的風險，於是在2021年4月8日患者入院當日緊急行局麻下支氣管鏡檢查，並在反覆球囊擴張後置入18mm×40mm金屬覆膜支架一枚。
圖2：支氣管下可見狹窄處情況及支架置入後狀態（注：圖中導絲直徑為0。89mm）
由於患者前期已經三次行球囊擴張治療，病變部位瘢痕組織經過了多次撕裂後再修復過程，因此，瘢痕組織質地非常堅韌，這也直接導致了術中高壓球囊擴張效果欠佳。經過反覆多次高壓球囊擴張後，患者氣管狹窄程度改善並不明顯，這也直接導致氣管支架放置難度增大。經過數次嘗試，終於將支架植入器透過氣管狹窄部位，期間患者指脈氧飽和度降低至73%，心率降低至60次/分，支架釋放後，指脈氧飽和度和心率很快回升，整個過程可謂驚心動魄。
術後，患者呼吸困難明顯改善，隨著支架的緩慢釋放和膨脹，患者症狀持續緩解，並很快出院。40天后，患者門診複查胸部CT，可見支架位置並未發生移位，支架內未見明顯狹窄（圖3）。考慮到支架放置時間延長後取出困難的問題，於2021年5月24日在全麻下經硬質支氣管鏡取出支架（圖4）。支架取出後，可見氣道完全暢通，原狹窄部位僅可見輕度肉芽組織增生，區域性予以冷凍凍融處理。
圖3：胸部CT（2021年5月18日）
圖4：取出支架（2021年5月24日）
取出支架後，患者氣短症狀未反覆，日常體力活動未受影響。在支架取出後43天，門診複查了胸部CT和支氣管鏡，結果發現支架取出後，氣管狹窄僅有輕度反覆，雖CT顯示氣管通暢，但支氣管鏡下可見原狹窄部位出現瘢痕攣縮環，致氣管輕度狹窄，但不影響通氣。截止2021年8月20日，我們電話隨訪得知，患者自支架取出後一直未出現氣短症狀，活動耐力相對穩定，我們也準備近期再次複查支氣管鏡。
圖5：治療前後CT對比（左為放支架前，右為取出支架後43天）
圖6：治療前後支氣管鏡下對比（左為放支架前，右為取出支架後43天）
該患者經過放置金屬覆膜支架46天后取出，隨訪近3月時間，症狀一直穩定，現階段治療效果達到了醫患雙方決定治療方案時的預期，可以說取得了初步的成功。但是，目前隨訪時間剛3月，後期患者還是可能出現再狹窄的問題，後續的治療方案仍然是需要探索和討論的。從目前患者的治療反應來看，後續選擇「擴張後放支架」這一方案的可能性比較大，原因有以下幾點：首先，良性中心氣道狹窄的處理原則是儘量減少鏡下操作造成的二次損傷，從而達到降低肉芽組織增生再狹窄風險的目的，所以透過支架塑形而非反覆鏡下消融治療的方式將會取得較好的遠期效果；其次，再次治療可選擇矽酮支架，可長期放置，發揮更好的氣道塑形作用，獲取更長的緩解期，甚至避免再次治療；最後，從患者角度出發，這一方案不管在安全性、經濟性還是創傷性上都更容易接受。
從這一患者的診治經過中，我們得到以下4點經驗和體會：
一、良性中心氣道狹窄內鏡下治療往往需要綜合運用多種技術手段，單一技術手段很難取得良好的近期和遠期效果。
二、支氣管鏡下球囊擴張3-5次後效果不佳者，可考慮置入支架治療，透過支架的塑形作用提高遠期治療效果。
三、矽酮支架與金屬覆膜支架各有優缺點，在擴張後氣道狹窄仍較明顯的情況下，矽酮支架置入困難，金屬覆膜支架可作為臨時過渡。
四、相比於支架，放射性粒子植入及區域性注射曲安奈德和絲裂黴素C等藥物的有效性較低，目前還需要更多的臨床實踐來探索其具體應用方法。臨床實踐中，可能更多地發揮「錦上添花」的作用，要想「雪中送炭」，還要依靠外科手術、球囊擴張和支架等。
參考文獻：［1］中華醫學會呼吸病學分會。 良性中心氣道狹窄經支氣管鏡介入診治專家共識［J］。 中華結核和呼吸雜誌， 2017， 40 （6）： 408-418。 DOI：10。3760/cma。j。issn。1001-0939。2017。06。 004。
作者介紹
楊拴盈
一級主任醫師，教授，博士生及博士後導師。西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科主任。國家衛生健康突出貢獻中青年專家。教育部新世紀優秀人才。西安交大名醫、名師。中華醫學會呼吸分會委員兼胸膜疾病學組委員；中國醫師協會呼吸分會常委兼肺癌工作委員會委員；國際肺癌研究會會員；陝西省抗癌協會腫瘤個體化診療專業委員會主任委員；《中華結核和呼吸雜誌》、《中華肺部疾病雜誌》、《中國肺癌雜誌》、《國際呼吸雜誌》《現代腫瘤醫學》、《中國呼吸與危重症雜誌》、《西安交通大學學報（醫學版）》常務編委或編委。主持國家自然科學基金4項，以第一或通訊作者發表論文186篇，SCI 66篇，以第一完成人獲省科技進步一等獎1項，二等獎2項，主編專著1部，參與制定肺癌診療相關指南、共識16部。
張德信
副主任醫師，醫學博士，碩士生導師。世界呼吸內鏡協會理事；中國西部呼吸介入聯盟理事；中國老年醫學學會呼吸病學分會第一屆委員會呼吸睡眠學術工作委員會委員；中華醫學會變態反應學分會中西醫結合過敏性疾病學組組員；陝西省醫師協會睡眠醫學專業委員會委員；陝西省抗癌協會第三屆抗癌藥物專業委員會委員；陝西省藥理學會臨床藥理學分會委員；第九屆西安醫學會結核分會委員。
單虎
醫學博士，西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重症醫學科主治醫師，助理研究員。兼任陝西省康復醫學會呼吸康復委員會及心肺康復委員會委員兼秘書。主持國家自然科學基金青年專案1項、院基金重點專案和青年專案各1項，累計發表SCI論文20餘篇。
本文完，排版：Jerry
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