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急性期高血鉀症如何處理
在指南常推薦的五類降壓藥物中，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）均屬於腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）抑制劑，分別作用於RAS的不同環節，被看成是降壓藥中的“雙胞胎”，在臨床應用中容易被醫生和藥師們混淆。
在具體臨床應用的過程中，哪種的療效更好、不良反應更少？臨床中醫生和藥師們又該如何選擇呢？我們一起來從學習一下。
常見的ACEI與ARB藥物及其適應症
［1］
ACEI和ARB類藥物的品種繁多，許多都是臨床上常用到的安全有效降壓藥。ACEI類藥物常以“普利”為字尾，而ARB類藥物常用“沙坦”命名。
但單從適應症方面上看，ACEI類藥物似乎獲批的適應症範圍相對更廣，除高血壓、原發性高血壓以外，一些ACEI類藥物的適應症還包含了心力衰竭、急性心肌梗死等。這又是為什麼呢？
表1 ACEI類常用藥物和臨床應用
注：本表格參考藥品說明書整理，可能存在藥物新增適應症、擴大適應症，而暫未修訂說明書的情況，僅供臨床用藥參考。
表2 ARB類常用藥物和臨床應用
注：本表格參考藥品說明書整理，可能存在藥物新增適應症、擴大適應症，而暫未修訂說明書的情況，僅供臨床用藥參考。
相似而又不同的作用機制[2]
雖然ACEI和ARB的降壓作用機制相似，但ACEI還能夠降低緩激肽的降解，而緩激肽是一種具有心臟保護作用的9肽物質。因此，相比於ARB類藥物，ACEI類藥物可以透過更多的途徑、機制來發揮心血管保護作用［8］。
表3 ACEI和ARB的作用機制
需要注意的代謝與吸收[3]
ACEI和ARB的代謝途徑稍有差異，大部分ACEI是透過腎臟來代謝的，而大部分ARB透過肝腎雙通道代謝。腎功能不全的患者對肝腎雙通道代謝的藥物耐受較單通道（腎）排洩藥物好［3］。
ACEI和ARB大部分藥物吸收不受食物影響。但需特別注意的是，ACEI類藥物中的
卡託普利和培哚普利建議餐前服用
，而ARB類藥物中的
阿利沙坦酯建議不與食物同服
。
表4 ACEI和ARB的代謝和吸收
藥理作用大比拼[4-7]
降壓作用方面，ACEI和ARB的降壓效果相似，但ARB耐受性更好；護腎作用方面：兩者相當；心血管保護作用和糖尿病治療方面：ACEI相比更有優勢；降尿酸方面：ARB相比更有有優勢［4-7］。
表5 ACEI和ARB的藥理作用對比
推薦和避免的聯合治療方案[2]
《高血壓合理用藥指南》中提到，抗高血壓藥物聯合治療的原則應遵守以下兩點：
1。選擇藥代動力學或藥效學上互補的藥物，聯合治療加強靶器官保護同時減少及抵消不良反應，如ACEI/ARB+利尿劑、ACEI/ARB+CCB。
2。應避免聯合使用降壓原理相近的藥物，臨床上不主張把ACEI，ARB及β受體阻滯劑兩兩聯合應用。
表6 ACEI、ARB與其它藥物聯用的推薦和不推薦方案
常見及罕見的不良反應[2]
不良反應方面，ARB相對於ACEI，較少發生乾咳和血管神經性水腫的不良反應，臨床上當使用ACEI類藥物的患者出現無法耐受的乾咳時，可換用ARB。
表7 ACEI、ARB的不良反應
小結
ACEI和ARB都是透過阻斷RAAS系統來實現其臨床療效的，二者雖同屬於一個大類，卻在多個方面存在著差異，臨床使用不能等同。
ACEI對緩激肽系統作用是其區別於ARB的一個重要特點，這與ACEI的心血管獲益密切相關，但同時也帶來了咳嗽、血管性水腫等不良反應。
進行治療決策時，應該同時考慮二者在藥物作用機制、臨床療效及不良反應方面的區別，基於患者的具體情況選擇個體化的藥物。
參考來源：
［1］ACEI及ARB藥物原研藥品說明書
［2］高血壓合理用藥指南（第2版）［J］。中國醫學前沿雜誌，2017，9（7）：28-106
［3］童榮生等。藥物比較與臨床合理選擇-心血管疾病分冊［M］。北京：人民衛生出版社，2013：23-35，107-109，182
［4］血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識［J］。中華心血管病雜誌，2007，35（2）：97-104
［5］血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識［J］。中華腎臟病雜誌，2006，22（1）：57-58
［6］血管緊張素II受體拮抗劑在冠心病患者中的臨床應用建議（2018）［J］。中國介入心臟病學雜誌，2018，26（8）：421-423
［7］冠心病合理用藥指南（第2版）［J］。中國醫學前沿雜誌，2018，10（6）：1-130
［8］童榮生，李剛，心血管疾病分冊-藥物比較與臨床合理選擇，人民衛生出版社
本文來源：醫學界臨床藥學頻道
本文作者：師春煥
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