在臨床實踐中，左主幹病變的發病急、病情重，或危及患者生命，及時的判斷對於患者的救治至關重要。儘管現在更多的運用冠脈造影來明確病變，但在接診，尤其是首診時，最簡單、最便捷的判別方式仍然是心電圖診斷。因此，對左主幹病變心電圖的識別和認識尤為重要。
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左主幹病變的定義
1。 冠脈造影檢查顯示左主幹的直徑狹窄程度＞50%，併產生顯著血流動力學影響的病變；
2。左主幹直徑狹窄程度＜50%的不穩定斑塊破裂後伴血栓形成，導致的左主幹急性閉塞。在臨床實踐中，左主幹病變往往伴有單支、雙支，甚至是三支血管病變（約50%伴三支病變），孤立病變相對較少；
3。 極少情況：先天異常、CAG醫源性因素、AO根部夾層、感染性心內膜炎、區域性血栓形成及栓塞事件引起的。
左主幹病變引起急性心肌梗死的心電圖表現
左前降支引起的前壁心肌梗死，容易診斷；但迴旋支引起的心房、側壁、後壁、下壁心肌梗死不容易診斷。因此，判斷患者是否為左主幹病變時，除外在著重於前壁心肌梗死的基礎上，還應尋找左迴旋支閉塞的證據。
左主幹病變引起急性心肌梗死的心電圖表現較為複雜，主要影響因素包括冠狀動脈的分佈型別（右優勢型、左優勢型、均衡型）；有無其他血管部位的病變；側支迴圈的情況。
診斷要點包括：如何從急性前壁心肌梗死患者中選出左主幹閉塞的患者；找出左迴旋支病變的證據。
左主幹次全閉塞的心電圖表現
1. 廣泛的ST段壓低
左主幹的供血範圍大，一旦發生嚴重狹窄，則大部分左心室甚至整個左心室的心內膜均將面臨嚴重缺血的風險，心電圖會出現廣泛ST段壓低，包括下壁導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF，側壁導聯Ⅰ、aVL、V5、V6，前壁導聯V2-V4，如圖1所示。
圖1 廣泛導聯的ST段壓低
2. aVR和V1導聯ST段抬高
aVR導聯的ST段抬高可提示左主幹閉塞或三支病變，常常提示預後不良。V1導聯的ST段抬高約佔左主幹次全閉塞的50%-60%，且值得注意的是，V1導聯的ST段抬高程度往往低於aVR導聯。
圖2 胸痛1h時患者的心電圖表現
注：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯的ST段壓低＞0。1 mV，aVR導聯的ST段抬高＞V1導聯的ST段抬高，隨後造影證實患者為左主幹病變
3. 傳導系統異常
心肌缺血也會累及傳導系統，導致傳導系統的異常。希氏束向遠段分為右束支及左束支，左束支又分為粗大的左後分支和細小的左前分支，右束支和左前分支受前降支的分支間隔支供血，左後分支受右冠狀動脈及左冠狀動脈的雙重供血。在左主幹閉塞時，極易累及到右束支及左前分支。
既往研究顯示，左主幹閉塞時，50%-80%的患者會發生左前分支傳導阻滯，表現為QRS增寬，不呈現典型的右束支傳導阻滯或左束支傳導阻滯，即非特異性室內傳導阻滯，介入前的QRS波寬度和患者PCI術中無複流相關，QRS越寬，無複流發生機率越大。
左主幹完全閉塞的心電圖表現
1. 對應導聯的ST段抬高
完全閉塞和次全閉塞的最大特點在於出現對應導聯的ST段抬高，原則上左主幹完全閉塞時前降支及迴旋支對應導聯均應出現ST段抬高，包括側壁導聯Ⅰ、aVL、V5、V6及前壁導聯V2-V4。但由於上文提到的種種干擾因素的存在，有時抬高的導聯會略有偏差。
2.下壁導聯ST段壓低
因前降支及迴旋支供血範圍對應的導聯均表現為ST段抬高，右冠狀動脈對應導聯自然出現映象性改變，表現為ST段壓低，主要在Ⅱ、Ⅲ及aVF導聯。
3. aVR及V1導聯
與左主幹次全閉塞時aVR導聯ST段抬高不同，左主幹完全閉塞時，迴旋支供血範圍全部缺血，產生的損傷向量導致了Ⅰ、aVL及V5、V6的ST段抬高，從而消減了aVR及V1導聯的抬高，因此左主幹完全閉塞時，aVR及V1導聯常表現為ST段抬高或輕微抬高。
圖3 左主幹完全閉塞的心電圖及冠脈造影表現
注：aVR導聯及V1導聯的ST段無抬高
4. 傳導系統異常
左主幹完全閉塞和左主幹次全閉塞時類似，有很高的傳導系統異常發生率。MIQUEL FIOL等報道的7例患者中，100%的患者發生了左前分支傳導阻滯，60%發生了右束支傳導阻滯，如圖4。
圖4 左主幹閉塞心電圖及冠脈造影
注：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯的ST段壓低，Ⅰ、aVL、V2、V3導聯的ST段抬高，aVR導聯的ST段抬高＞V1導聯的ST段抬高。
循證醫學證據
循證證據證實，aVR導聯ST段抬高＞0。05mV，診斷急性左主幹閉塞的敏感性為90%，特異性為63。3%； aVR導聯ST段抬高＞0。05mV，再加上V1＋V2＋V3導聯ST段抬高程度＜0。5mV，診斷急性左主幹閉塞的敏感性為90%，特異效能夠達到86。7%。
表1 兩組間aVR導聯ST變化的比較
表2 多篇文獻證實左主幹病變的aVR導聯ST段抬高，且其抬高＞V1導聯
Miquel Fiol等報道的7例左主幹完全閉塞且無側支迴圈患者的心電圖無aVR及V1導聯抬高。
患者的心電圖特徵與前降支近端閉塞相似，具體如下：
V2-V4乃至V6及Ⅰ、aVL導聯的ST-T抬高；
下壁導聯ST-T壓低；
常合併右束支傳導阻滯（RBBB）及左前分支阻滯（LAHB）；
無aVR及V1導聯ST-T抬高。
Miquel Fiol等報道的7例患者的心電圖特點解釋：
左主幹完全閉塞包括了LCX，LCX產生aVR及V1導聯ST-T壓低向量平衡了aVR及V1導聯ST-T的抬高。
如果高位室間隔存在RCA大的圓錐分支雙重血供也經常導致V1導聯抬高缺失。
Mique Fiol等人報道的結論：
左主幹閉塞常合併心源性休克或心臟驟停等嚴重症狀。
左主幹閉塞的心電圖可以表現為類似LAD近端閉塞的STEMI模式而無aVR及V1導聯ST-T抬高，同時常合併有RBBB及LAHB。
結語
左主幹閉塞患者常合併心源性休克或心臟驟停等嚴重症狀；
心電圖的表現受病變型別、嚴重程度、支數、有無保護等因素的影響；
左主幹急性閉塞的STEMI模式：aVR導聯ST段抬高，且其抬高幅度大於V1導聯；廣泛前壁+後下壁（左前降支+非優勢左迴旋支）或者廣泛前壁+下後壁（左前降支+優勢左迴旋支）；
左主幹急性閉塞的NSTEMI：廣泛的ST-T段壓低；
常合併有RBBB及LAHB。
資料來源：秦勤。 淺談左主幹病變心電圖變化——基於臨床研究的資料。 長城會2019。