“快來，32床病人好像是肺栓塞了！”當醫生值班突然接到這樣的電話，腦袋後面就會嗖嗖的冒冷氣，那種焦慮的感覺，就像卡布奇諾上的泡泡，隨時都能洶湧的浮上來。可見，肺栓塞對任何一個醫生來說，都是驚心動魄的回憶，就連前NBA著名球星傑羅米·科爾西也難逃因“肺栓塞”去世的宿命，享年僅52歲。
肺栓塞的發病原因在於肺動脈被血栓堵住了，而這個血栓往往來自於下肢深靜脈，也就是我們常說的下肢深靜脈血栓（DVT），它是骨科圍手術期發生率較高的併發症。如果下肢深靜脈的血栓非常大，一旦脫落造成肺栓塞，醫生連搶救的時間都不夠，因此，骨科大夫常稱DVT為“沉默的殺手”。
肺栓塞有多麼可怕
目前，肺栓塞與心肌梗死、腦卒中並列三大致死性心血管疾病之一；在美國，每年有超過10萬患者死於肺栓塞，佔總住院死亡率的15%；據2005年發表在《Blood》雜誌的一篇流行病學調查，美國每年肺栓塞所致的死亡人數已經超過了心肌梗死與腦卒中；甚至一些大型醫院都成立了肺栓塞快速反應團（PERT），例如麻省總醫院的全球第一支PERT。
但是，即便我們將肺栓塞的危險性在術前反覆強調，家屬總是有點不以為然；因此，當真正出現像“年輕記者崴腳後12天離世”這樣的新聞時，家屬不能理解，醫生萬分委屈；更有骨折術後第3天準備出院的患者，上了個廁所，突然胸悶、呼吸不暢，10分鐘後呼吸和心臟停跳。
可見，肺栓塞真可謂算得上“死亡之王”。
為什麼骨折容易形成血栓
DVT形成的三要素是：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝。這很容易理解，就像家裡的水管系統，如果水管本身管壁老化，管裡水流緩慢或者水流很粘稠，都容易導致整個水管系統的瘀滯不暢。
對於骨折病人，首先骨折會造成血管損傷，使血管內壁變得不光滑，同時啟動凝血機制，造成血液高凝狀態，再加上骨折患者往往行動不便，活動受限，血流自然速度減慢，完全具備了血栓形成的三個條件。同樣，骨折手術本身對血管是一種損傷，若術中使用止血帶，則會加重血流瘀滯，術中的麻醉、中心靜脈插管等操作更是血液高凝的危險因素。
因此，骨折患者的圍手術期都處於DVT發生的極高危環境中。全美胸科醫師學會的報告指出，接受髖部骨折手術的患者，如不採取預防療法，7-14天后，DVT的發生率可高達50%-60%。
如何初步判斷DVT的形成
首先我要強調的是，多數DVT並沒有明顯症狀，有症狀的DVT只是冰山一角。所以，診斷DVT中最重要的是病史，而不是症狀。所謂病史就是有無血管損傷、血流減慢相關的因素，如外傷、手術、長時間坐臥、制動等。
DVT常見的症狀是一側下肢突然出現腫脹、疼痛，感覺發沉，這是因為血栓在靜脈內激發炎症反應，產生區域性持續性疼痛。查體可以發現，一側下肢變粗，面板顏色改變如發青紫、暗紅等，面板淺靜脈擴張，足部背曲或壓迫小腿肌肉會引發疼痛。嚴重DVT可以出現股青腫，容易發生靜脈性肢體壞疽。
DVT的影像確診手段
下肢靜脈超聲
下肢靜脈超聲檢查對DVT敏感性較高，具有無創性、可重複性、操作簡便的特點，價格低廉，因此，靜脈超聲檢查是診斷下肢DVT首選方法。據統計，有經驗的超聲醫師對DVT的診斷敏感度和特異性可達97％。
下肢靜脈造影
下肢靜脈造影一直被認為是診斷下肢DVT的“金標準”，不僅可以判斷有無血栓，而且可以詳細瞭解血栓的位置、範圍、形態以及側枝迴圈的情況。但靜脈造影屬於有創性檢查，操作不當可造成感染，甚至誘發靜脈血栓；而且造影劑可導致過敏反應，嚴重時可致腎功能衰竭，臨床上應慎重使用。
如何預防和治療
俗話說，進攻是最好的防守，預防是最好的治療，骨折後特別是下肢骨折後，應重視血栓的預防。
圍手術期改變不良生活習慣，如戒菸戒酒，進食富含纖維素的食物，保持大便通暢，儘量避免因排便困難引起腹內壓增高，而影響下肢靜脈迴流。
圍手術期保證患者每日飲水量應達到2000-3000 ml，可稀釋血液，增加血容量，降低血栓的發生率。
圍手術期患者可能因疼痛拒絕主動活動，應囑咐家人每天按摩患肢，從小腿遠端開始，擠壓按摩腓腸肌和股四頭肌。
對於血栓高危病人，應使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等預防深靜脈血栓形成。
對DVT形成傾向而又須手術者，可在術前皮下注射低分子肝素或口服華法林預防，術後不低於8小時開始低分子肝素抗凝治療（如果太早進行抗凝有可能會增加出血風險）；
對於已確診DVT的患者，將患肢抬高25°，膝關節屈曲15°，不能對患肢進行按摩；同時，口服抗凝藥物進行治療。近年來新型的口服抗凝藥物如利伐沙班等，具有起效快，治療安全範圍寬，藥物間相互作用小等優點，且口服給藥避免了靜脈或皮下注射的痛苦，也無需定期監凝血時間，在這裡著重推薦。
要想基本規避血栓脫落導致肺栓塞的風險，建議進行下腔靜脈濾器置入術，像一個保護傘，可將部分脫落栓子捕捉截住。
總結
在古代，人類廝殺在原野上，強大的止血功能是自然選擇的結果，而今血栓性疾病卻成為了人類的頭號公敵，尤其在骨科手術的圍手術期，血栓的預防應視為重中之重。