對於肌痛的患者該如何定位和定性診斷？如何利用輔助檢查縮小鑑別診斷範圍？近期Neurology雜誌報道了一例急性起病雙下肢疼痛的老年患者，一起看看其臨床推理過程吧。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
突發雙腿疼痛5天
患者為63歲西班牙裔女性，因“突發雙腿疼痛5天”就診。發作之初疼痛最劇烈，而疼痛部位以膕繩肌和腓腸肌最為嚴重，疼痛性質為“痠痛，類似於乳酸堆積引起的疼痛”。觸控或肌肉用力會加劇疼痛；無肌肉痙攣、麻木或刺痛感。患者述輕度無力，因疼痛而走路困難。患者述腰部以上無症狀；無全身症狀、關節腫脹、大小便失禁。患者否認症狀出現前幾周內有任何感染史，無近期劇烈運動或身體活動史。
既往病史有：5年前心內膜活檢診斷為輕鏈澱粉樣變性；當年晚些時候進行的骨髓活檢顯示IgGλ多發性骨髓瘤，並接受了環磷醯胺、硼替佐米和地塞米松治療。最初可見單克隆IgG λ M峰，經治療後緩解；此次就診前三個月的免疫固定電泳未顯示M峰。患者還有慢性腎臟疾病，繼發於心腎綜合徵和先前的腎梗塞，無蛋白尿以提示腎臟澱粉樣變性。
患者無任何神經系統疾病的個人或家族史。無過量飲酒、濫用藥物或毒物暴露史。患者否認近期旅行史，並且曾是一名傳染病研究人員。
在就診前三週，患者開始胺碘酮治療房撲，同時還服用阿哌沙班、別嘌呤醇、美托拉酮、螺內酯和托拉塞米；患者未服用他汀類藥物，最近也沒有接觸過類固醇。
檢查時，可見雙腿有2+指壓性水腫。觸診有壓痛感，痛覺異常；輕觸膕繩肌和腓腸肌有刺痛感。無巨舌、肌肉假性肥大、皮疹、背部壓痛或神經根症狀。肌力檢查示髖屈曲、膝關節伸展和膝蓋屈曲雙側對稱4/5；下肢輕度對稱性振動覺喪失；反射2+，腳底反射為腳趾向下且對稱。
問題思考：
1.定位診斷和鑑別診斷？
2.哪些實驗室檢查有助於縮小鑑別診斷範圍？
如何定位診斷？
肌肉壓痛和對稱性近端肌無力可以定位於肌病；異常性疼痛和振動覺喪失需考慮多發性神經根病、神經叢病或多發性神經病。例如，糖尿病性腰骶神經根神經病變可在發作時表現為明顯的大腿疼痛。但明顯的無力不伴反射降低不支援該病變。由於神經肌肉接頭障礙沒有嚴重疼痛，因此不太可能出現。反射正常、無Babinski徵、無直腸/膀胱功能障礙都不支援大腦或脊髓的定位。肌病的鑑別診斷範圍很廣，包括自身免疫、副腫瘤、感染性、藥物或中毒誘導、代謝性、內分泌、遺傳性或浸潤性病因，如澱粉樣變性。急性發作使自身免疫性和中毒病因可能性更大。
如何縮小鑑別診斷範圍？
縮小鑑別診斷範圍的第一步是仔細分析實驗室檢查結果
。
實驗室檢查
顯示嗜酸性粒細胞計數正常（0。02k/mcL）、肌酐升高（2。86 mg/dL）、葡萄糖正常（90 mg/dL）、鈣正常（9。1 mg/dL）、甲狀腺刺激素正常（TSH ； 2。49 mcIU/mL）、紅細胞沉降率升高（ESR； 90 mm/h）、C反應蛋白升高（CRP； 73。2 m/L）、醛縮酶正常（4 U/L）、肌酸激酶正常（CK； 150U/L）、免疫固定電泳（SPEP）無M峰、κ和λ遊離輕鏈（FLC）和κ/λ比值升高（κ FLC 65。2 mg/dL、λ FLC 39。3 mg/dL、κ/λ比為1。66）；此外包括HMG-CoA還原酶、dsDNA、Anti-Ro、Anti-La、Anti-Jo和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）抗體在內的風溼病篩查均未見明顯異常。
問題思考：
1.實驗室結果對鑑別診斷有何意義？
2.下一步該行哪些檢查？
下一步該進行哪些檢查？
CK和醛縮酶正常使炎性肌病（如多發性肌炎）的可能性降低。在20％的皮肌炎病例中CK可以正常，但該患者沒有面板紅斑。
在包涵體肌炎中CK也可以正常，但該病通常不會急性起病且不伴疼痛。胺碘酮可能會導致中毒性肌病，可伴CK正常或僅輕度升高，而慢性腎臟疾病可增加該病的患病風險。澱粉樣變性和庫欣綜合徵、腎上腺功能不全、甲狀旁腺功能亢進引起的肌病中CK也可以正常。
痛性肌病可見於澱粉變性和甲狀腺功能減退症，但後者常伴CK升高，而該患者TSH正常。瀰漫性筋膜炎伴嗜酸性粒細胞增多症，即舒爾曼綜合症，包括肌痛、肌肉壓痛和近端無力，但大多數患者會有嗜酸性粒細胞增多、CK正常和醛縮酶升高，因此該病可能性不大。
ESR/CRP升高對於炎症性肌病的鑑別診斷幫助不大，這些指標在炎症性肌病中也可以正常。ESR/CRP升高伴明顯疼痛增加了血管炎的可能性。結節性多動脈炎通常可伴有肌痛，19％的病例有肌病。其他還包括肉芽腫性多血管炎和變應性肉芽腫性血管炎，而ANCA陰性基本可以排除二者。鑑於自身免疫實驗室檢查指標正常，因此自身免疫疾病可能性較小。
根據臨床病史，肌病最有可能，但實驗室檢查無法明確定位或診斷。大腿骨骼肌MRI，如果有增強，則可以確定是否有筋膜或肌肉受累。神經電生理檢查則可以確定是肌病還是神經病變。
大腿MRI結果顯示，大面積肌肉水腫，集中在左側內收肌及其他肌肉（圖1）；筋膜明顯水腫，未見皮下脂肪網狀結構。
圖1大腿MRI檢查結果。
大腿MRI顯示多個肌群廣泛水腫，但後部最明顯；還可見明顯的筋膜間水腫（箭頭）；無局灶性肌肉萎縮；皮下脂肪無網狀結構。
運動和感覺神經傳導檢查正常。大腿近端肌肉肌電圖顯示早期募集時限短，振幅小，可見多相運動單位動作電位（MUAP），但無異常的插入或自發電活動。
問題思考：
1.MRI和電生理結果對定位診斷和鑑別診斷有什麼指導意義？
這些檢查的指導意義有哪些？
MRI有助於確認下肢近端肌肉和筋膜的受累
。MRI還提示未見皮下脂肪網狀結構，後者是澱粉樣肌病常見的表現，因此該病可能性較小。MRI和NCS/EMG的表現可以定位於肌肉。
病程上看似誘發性事件，如藥物相關毒性。大多數中毒性肌病，包括胺碘酮，在EMG上也表現出激惹，如纖顫電位或正尖波，但該患者未見相關表現。急性炎症性肌病通常也會表現出激惹。非激惹性肌病包括內分泌肌病（如類固醇肌病、甲狀旁腺功能亢進症/骨軟化症、甲亢和甲狀腺功能減退症）和某些遺傳性肌病。澱粉樣肌病可能為激惹性或非易激惹性］。
問題思考：
1.可以進行哪些進一步檢查？
最終診斷為？
綜上所述，該患者為肌病。實驗室檢查未確定病因，下一步是肌肉活檢
。炎症性肌病、胺碘酮引起的毒性肌病和澱粉樣肌病在組織學上均具有特徵性表現，可以明確診斷。
左股外側肌活檢剛果紅染色顯示澱粉樣沉積物彌散性浸潤肌內膜和血管周圍空間（圖2A和B）。這些沉積物對λ輕鏈具有強烈的反應，具有κ輕鏈背景染色（圖2C和D）。電子顯微鏡顯示，原纖維沉積物浸潤單個脂肪細胞和血管周圍空間，與澱粉樣蛋白一致（圖2E和F）。
圖2 肌肉活檢結果。
無偏振光的剛果紅染色顯示肌纖維和小血管周圍的肌內膜有紅色染色物質（A），在偏振光下呈綠色雙折射，證實為澱粉樣蛋白沉積（B）。κ輕鏈的免疫熒光染色顯示正常的背景染色（C），而λ輕鏈的免疫染色顯示強烈陽性，支援由λ輕鏈組成的AL澱粉樣蛋白的診斷（D）。電子顯微鏡顯示肌肉纖維周圍有纖維狀澱粉樣沉積（E），皮下組織血管周圍澱粉樣沉積（F）
討論
雖然澱粉樣變性最常見的是導致肌肉萎縮的多發性神經病，但也可導致肌病，如該患者所見
。該患者振動覺喪失可能與併發的澱粉樣神經病有關。澱粉樣肌病男女比例為1。3：1，並且最常表現為近端無力。與家族性甲狀腺素轉運蛋白澱粉樣變性相反，輕鏈澱粉樣變性更常見。通常存在相關的全身症狀，例如心臟或腎臟受累。然而，肌痛和肌病可能是最先出現的症狀。雖然澱粉樣蛋白繼發的肌肉損傷的病理生理學尚不清楚，但可能與缺血，氧氣、營養物質和廢物運輸受損或肌肉收縮的直接機械干擾有關。
澱粉樣肌病的CK通常正常，但部分患者也可以升高；MRI可能顯示瀰漫性肌肉水腫或皮下脂肪網狀結構；慢性病例可能出現失神經支配性萎縮。該患者的MRI沒有顯示出與澱粉樣肌病相關的經典網狀皮下脂肪。肌電圖可能顯示提示肌病的小MUAP早期募集，如果患者疊加多發性神經病，EMG也可能有高幅MUAP募集的減少。
該患者肌肉中瀰漫性澱粉樣蛋白浸潤，幾乎每條肌纖維周圍都有交錯的澱粉樣蛋白原纖維。
其澱粉樣蛋白沉積的時間很難確定，並且其SPEP、遊離輕鏈及κ/λ比值無任何明顯變化。考慮到症狀的急性發作，可能的解釋是其可能已經達到了發病臨界閾值，或者病情近期加重。目前尚不清楚最近使用胺碘酮是否可能起了作用。澱粉樣肌病診斷較困難，除非使用特殊的染色（如剛果紅），免疫組織化學和電子顯微鏡檢查，否則許多病例在初次活檢時會漏診。免疫染色對於評估澱粉樣蛋白是輕鏈沉積相關還是家族性澱粉樣變性相關（如甲狀腺素轉運蛋白）必不可少。EM也可以用於確認澱粉樣蛋白原纖維的沉積。如果透過這些方法無法進行澱粉樣沉積物的分型，則顯微切割剛果紅沉積物，然後對肽進行光譜分析通常可以成功地鑑定前體蛋白。
澱粉樣肌病目前尚無有效的治療方法
。該病預後通常較差，從症狀出現到死亡的平均時間為21。7個月。但一些患者對免疫調節劑或化學療法有反應，並且可以存活很多年。該患者的病情因新的終末期腎病而進一步複雜化，最終選擇不透析或接受其他治療而出院，並進入家庭臨終關懷治療。
肌病的檢查應採遵循系統的、循證的方法進行
。肌炎譜實驗室檢查需要很長時間才有結果，並且可能對肌病的急性表現沒有幫助。同樣，應將MRI和EMG用作臨床病史和體格檢查的擴充套件。該患者的CK正常，且無其他確切的實驗室指標，因此MRI和EMG有助於確認肌病和縮小鑑別診斷，但不能確診。在這種情況下，
肌肉活檢是必要的，應及時進行，以避免不必要的檢查並防止治療延遲
。另外，
重要的是要進行剛果紅染色以免遺漏澱粉樣肌病，尤其是對於病因不明的肌病或具有澱粉樣變性疾病或漿細胞功能異常體徵和症狀的患者
。
原文索引：Joshua Budhu， Kathryn Holroyd， Denis Balaban， et al。 Clinical Reasoning： A 63-year-old-woman presenting with bilateral leg pain。 Neurology published online November 18， 2020。 DOI 10。1212/WNL。0000000000011220。